HSE POLICY & OBJECTIVE CONTRACTOR

I. HSE COMITMENT
PT Jayalah dalam setiap aktivitas pekerjaan selalu menerapkan aspek keselamatan dan kesehatan pekerja,
customer dan masyarakat sekitar, serta Lingkungan berdasarkan pada Kebijakan HSSE. Adapun Kebijakan
HSSE yang diterapkan di JAYALAH yaitu :

KEBIJAKAN HSE

• Mematuhi persyaratan, hukum & peraturan dan Standar K3LL(Kebijakan, Keselamatan,

Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan) yang berlaku, serta melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaannya.
• Menerapkan dan Melaksanakan program mutu dan K3LL(Kebijakan, Keselamatan, Kesehatan
Kerja dan Lindungan Lingkungan) untuk mencapai sasaran.
• Memberdayakan SDM melalui peningkatan profesionalisme, kompetensi dan kerja sama kelompok
(team).
• Melakukan evaluasi dan perbaikan secara berkesinambungan terhadap ketentuan• ketentuan mutu
dan K3LL(Kebijakan, Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan) baik menyangkut
kebijakan dan peraturan.
• Melakukan upaya pencegahan dan penanggulangan terhadap system mutu, dampak lingkungan
dan bahaya resiko kerja (Sarfas, kebocoran, tetesan, pencemaran, kebakaran, penyakit akibat
kerja, dll) melalui peningkatan budaya SMK3LL (Sistem Manajemen Kebijakan, Keselamatan,
Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan) pada seluruh pekerja, sehingga tercipta kondisi yang
aman, handal, efektif, dan efisien.
• Menciptakan dan memelihara hubungan yang harmonis antara pimpinan dan karyawan di lingkungan
kantor/lokasi kerja, sehingga tercipta kondisi yang saling menguntungkan semua pihak.
• Menciptakan lingkungan kerja yang sehat dan aman serta tanpa penggunaan obat•obatan
termasuk minuman keras dan senjata api baik di kantor maupun di lokasi kerja.

Penerapan dari kebijakan ini menjadi tanggung jawab setiap pekerja kita sebagai Mitra Kerja sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya masing-masing.

Direktur Utama

AISYAH, SE
II. HSE OBJECTIVE

Tujuan utama HSE

• PT. JAYALAH memiliki komitmen yang tinggi terhadap Kebijakan K3 dengan melakukan
• pengendalian dan pemantauan K3 melalui penerapan prosedur & standard K3.
• Pedoman HSE ini dibuat sebagai acuan bagi penerapan prosedur & standard K3 selama
melaksanakan tugas.
• Sebagai alat penuntun pekerja dalam melaksanakan pekerjaan dengan benar, aman dan selamat

Sasaran yang harus dicapai adalah :

• Program HSE, hygiene dan sanitasi di lingkungan kerja perusahaan dapat terlaksana dengan baik.
• Perilaku tenaga kerja dapat terkontrol dengan baik.
• Zero accident and zero lost time injury.
• Zero occupational disease
• Zero pollution.

Pencapaian tujuan dan sasaran harus dipantau secara periodik setiap satu tahun dan dilaporkan dalam rapat
tinjauan manajemen K3 untuk dievaluasi dan dikaji ulang.
 DRUG & ALCOHOL POLICY

PT. JAYALAH secara tegas melarang penggunaan segala jenis Alcohol serta obat-obatan terlarang pada saat
berada dilingkungan kerja. Penggunaan sekecil apapun tidak dapat ditolerir karena menyangkut Keselamatan
dan Kesehatan Pekerja dan Pihak lain yang terlibat.

Untuk kepentingan semua karyawan & mitra kerja, perusahaan berkomitmen untuk :
• Mempertahankan dan mengadakan pemeriksaan rutin secara acak agar tidak ada karyawan dibawah
kendali perusahaan yang terlibat dengan Narkoba dan Alkohol

SANKSI:
• Apabila hasil tes narkoba dinyatakan Positif akan dilakukan pemutusan kerja sesuai yang tercantum
pada perjanjian kerja.
• Apabila pekerja didapati dalam keadaan mabuk akibat minuman beralkohol akan dipulangkan
dianggap tidak hadir, dan diberikan Peringatan I (Pertama) atau II (kedua) atau Berupa PHK
 STRUKTUR ORGANISASI

DIREKTUR UTAMA

MANAGER PROYEK MANAGER HSE

SUPERVISOR SAFETYMAN

PEKERJA PEKERJA PEKERJA

\
 TUGAS & TANGGUNGJAWAB

DIREKTUR UTAMA
Mengkoordinasikan, mengawasi serta memimpin manajemen Perseroan dan memastikan semua
kegiatan usaha Perseroan dijalankan sesuai dengan visi, misi dan nilai Perseroan; mengawasi dan
menelaah manajemen risiko, sistem pengendalian internal Perseroan, tata kelola perusahaan untuk
kepentingan Perusahaan

MANAGER PROYEK
• Merencanakan dan memonitor pelaksanaan pekerjaan
• Memastikan jika pekerjaan dilaksanakan sesuai schedule dan standart yang digunakan
• Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Manajemen HSE dilapangan
• Menyelesaikan permasalahan yang terjadi dilapangan
• Bertanggung jawab atas hasil pekerjaan

MANAGER HSE
• memastikan bahwa perusahaan secara efektif melaksanakan program K3 berjalan secara efektif
• Memastikan bahwa sistem K3 bekerja dengan baik.
• Mengeluarkan kebijakan yang tepat, proses yang efektif, orang yang kompeten, budaya kerja yang
benar.

SAFETY MAN
• Membuat prosedur HSE
• Menyusun rencana kerja HSE dan memastikan pelaksanaan kerja HSE dilapangan
• Melakukan lnspeksi APD, Mengadakan safety talk, training HSE dan HSE meeting jika dibutuhkan
• Bertanggung jawab atas segala kecelakaan yang terjadi dilokasi pekerjaan
• Memberikan pengarahan kepada pekerja tentang keselamatan kerja
• Membuat dokumentasi penerapan kebijakan HSE dilapangan

SUPERVISOR
• Sebagai jembatan antara manajer dan staff pelaksana
• Mengatur pekerjaan yang akan dilakukan pekerja
• Melakukan briefing atau pengarahan ke staff bawahan
• Mengontrol dan memberikan evaluasikepada pekerja
• Memberi motivasi ke pekerja

PEKERJA
Melaksanakan tugas berdasarkan arahan pengawasan pekerjaan dengan memgutamakan keselamatan dan
Kesehatan Kerja dan Lingkungan,
 WORK SITE HAZARD & RISK ASSESSMENT / JHSEA

FROM RISK ASSESSMENT PEKERJAAN

DESKRIPSI PROYEK
Nama Proyek : Penyediaan TKJP Administrasi, Cleaning Service dan Mooring Boat - Region I
Lokasi : Region I

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAMPAK BAHAYA MITIGASI

1. Pekerjaan Administrasi
- Penggunaan perangkat komputer - Radiasi Layar - Gangguan Penglihatan - Penggunaan Anti radiasi pada layar
- ergonom - Gangguan kesehatan akibat posisi duduk- kursi ergonomi
- tersetrum arus rendah - Cidera ringan - Alas kaki
2. Pekerjaan Cleaning Service
- Tertimpa - Cidera ringan - Menggunakan APD yang sesuai
- Menyiapkan / membereskan
- Terpeleset - Cidera ringan - Pemasangan Rambu
peralatan kebersihan
- Terjepit - Cidera ringan - Penggunaan APD yang sesuai
3. Mooring Boat
- Sandar / lepas - Senggolan Mooring boat - Kerusakan Asset - Prosedur
- Terjepit - Cidera Berat - Prosedur dan APD
- Terjatuh - Hanyut/tenggelam - Jaket Pelampung
- Terlilit tali tross - Fatal - Prosedur
JOB SAFETY ANALYSIS
Mengambil Tali Tross depan dan
belakang kapal untuk diserahkan
kepada mooring gang didarat dalam
rangka sandar kapal
Membantu mengantar petugas
agency Pertamina ke kapal yang
sedang berlabuh dalam rangka
pengurusan dokumen kapal
Penanggulangan Tumpahan Minyak
Mengantar/menjemput crew kapal
yang akan ke darat
Arus Deras 1. Prosedur Kerja :
Mengecek Kondisi arus pasang surut dan posisi tali kapal yang akan di terima SAFETY OFFICER
2. Training
Melakukan Drill setiap 1 bulan sekali dan melakukan pelatihan internal kepada
tiap pekerja
3. MONITORING
Memonitor kondisi tali kapal dan arus sungai sebelum diserahkan ke mooring
gang
4. APD
Life Jacket, safety Gloves, Safety Gloss, Safety Helm
5. IJIN KERJA
Membuat permit kerja kepada HSE dan pengawas pekerjaan
Human Error 1. PROSEDUR
Melakukan komunikasi yang baik antara pelempar tali, penerima tali dan awak
kapal pada saat melakukan pekerjaan
2. Training
Melakukan Drill dan pelatihan setiap 1 bulan sekali
3. MONITORING
Selalu melakukan monitoring sebelum melaksanakan pekerjaan
4. APD
Life Jacket, safety Gloves, Safety Gloss, Safety Helm
5. IJIN KERJA
Membuat permit kerja kepada pengawas pekerjaan
Arus Deras, gelombang tinggi 1. PROSEDUR SAFETY OFFICER
Mengecek arus pasang surut sungai dan kondisi cuaca sebelum melakukan
perjalanan menuju kapal yang sedang berlabuh.
Selalu mengutamakan aspek K3 sebelum dan selesai pekerjaan
2. Training
Melakukan Drill dan pelatihan setiap 1 bulan sekali
3. MONITORING
Melakukan Pengawasan atau memonitoring kondisi gelombang dan arus
sungai pada saat menuju kapal dan saat tiba mengantarkan agency ke kapal
4. APD
Menggunakan APD yang lengkap dan layak pakai seperti Life Jacket, safety
Gloves, Safety Gloss, Safety Helm
5. IJIN KERJA
Membuat permit kerja kepada pengawas pekerjaan dan HSE
Uap tumpahan minyak 1. PROSEDUR SAFETY OFFICER
menyiapkan dan mengambil alat yang diperlukan untuk penanggulangan
tumpahan minyak seperti sopep, oil boom dan dispersant yang tersedia
Selalu mengutamakan aspek K3 sebelum dan selesai pekerjaan
2. TRAINING
Melakukan Drill dan pelatihan penanggulangan tumpahan minyak setiap 1
bulan sekali
3. MONITORING
Memonitor keadaan lokasi tumpahan minyak agar tidak sampai meluas dan
melebar yang dapat menyebabkan terjadinya polusi dan kebakaran
4. APD
Menggunakan APD yang lengkap dan layak pakai seperti Life Jacket, safety
Gloves, Safety Gloss, Safety Helm
5. IJIN KERJA
Membuat permit kerja kepada pengawas pekerjaan dan HSE
6. Fire Protection
Menyiapkan hydrant dan APAR, dan Alat pemadam lainnya
Cuaca 1. PROSEDUR
Mengecek arus pasang surut sungai dan kondisi cuaca pada saat mengantar
dan menjemput crew kapal
Mengutamakan aspek K3 setiap melakukan pekerjaan
2. TRAINING
Melakukan Drill setiap 1 bulan sekali
3. MONITORING
Memonitoring arus sungai dan crew kapal pada saat mengantar maupun
menjemput agar tidak terjadi accident terjatuh ke sungai.
4. APD
Menggunakan APD yang lengkap dan layak pakai seperti Life Jacket, safety
Gloves, Safety Gloss, Safety Helm
5. IJIN KERJA
Membuat permit kerja kepada pihak pengawas pekerjaan dan HSE
 JOURNEY MANAGEMENT

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGGUNAKAN TRANSPORT SAFETY MANAGEMENT

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AISYAH, SE

Jabatan : DIREKTUR UTAMA

Perusahaan : PT. JAYALAH

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : PT. JAYALAH
Alamat : JI. D.I Panjaitan Lorong Kolam No.30 RT. 26 RW.09 Tangga Takat

Sehubungan dengan keikutsertaan Perusahaan sebagai peserta Tender Pengadaan Jasa Penyedia Tenaga Kerja
Penunjang (TKJP) Administrasi, Cleaning Service dan Mooring Boat-Region I di PT PERTAMINA TRANS
KONTINENTAL sesuai Pengumuman Tender No. 69/PTK3320/2022-S0 tanggal 8 Januari 2022.

Selanjutnya kami sampaikan bahwa pekerjaan tersebut diatas dalam melaksanakan kegiatannya tidak
menggunakan Transport Safety Management karena tidak menggunakan kendaraan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 12 Januari 2022

PT. JAYALAH
Direktur Utama

AISYAH, SE
 HSE PLAN
Pengadaan Jasa Penyedia Tenaga Kerja Penunjang (TKJP)
Administrasi, Cleaning Service dan Mooring Boat - Region I Tanggal :14 Januari 2022
PT PERTAMINA TRANS KONTINENTAL Revisi ke :
Periode 12 Bulan Kalender
 KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT

Jumlah Tenaga
Kualifikasi Bagian
Kerja
Unskill I Cleaning Service 4 Orang
Unskill II Mooring Boat 20 Orang
Semi Skill I Administrasi 9 Orang

Persyaratan Umum TKJP,

• Pendidikan minimal SMU, Diploma / sederajat.
• TKJP yang diperkerjakan harus berbadan sehat jasmani dan rohani.
• TKJP yang diperkerjakan diwajibkan memakai ID Card (tanda pengenal) setiap hari
kerja.
• TKJP diperkerjakan harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) serta alat bantu
keselamatan sesuai dengan sifat pekerjaannya.
• Setiap pekerja yang diperkerjakan harus mentaati semua peraturan yang berlaku di
PTK dan peraturan Pemerintah terkait.
• TKJP untuk pelaksanaan merupakan TKJP yang mempunyai itikad baik dan mampu
menjaga nama baik perusahaan.
• TKJP harus diikutsertakan dalam pelatihan HSSE dan pemeriksanaan kesehatan
(MCU) sesuai kebutuhan operasional perusahaan.
• TKJP harus dapat membantu penyelesaian tugas-tugas terkait dengan kebutuhan
Fungsi sesuai dengan yang dipersyaratkan setiap TKJP, baik segi kuantitas
dan/atau kualitas serta memenuhi sasaran proses/perilaku yaitu termasuk tapi tidak
terbatas pada kedisiplinan, perilaku dan etika kerja, kepatuhan terhadap aspek HSSE,
kemampuan berkomunikasi dan motivasi kerja.
 HSE PLAN
Pengadaan Jasa Penyedia Tenaga Kerja Penunjang (TKJP)
Administrasi, Cleaning Service dan Mooring Boat - Region I Tanggal :14 Januari 2022
PT PERTAMINA TRANS KONTINENTAL Revisi ke :
Periode 12 Bulan Kalender

JADWAL RENCANA PELATIHAN PEKERJA

Proyek : Penyediaan TKJP Administrasi, Cleaning Service dan Mooring Boat - Region I
PT Pertamina Trans Kontinental
Durasi : 12 Bulan kalender

JADWAL
NO KEGIATAN PESERTA NARASUMBER
RENCANA
1 Orientasi Manager Proyek Januari 2022
2 JHSEA Manager Proyek Januari 2022
Seluruh Pekerja
3 Emergency Call Safetyman Januari 2022
4 First Aid & APAR Safetyman Januari 2022
 JADWAL RENCANA PROGRAM INSPEKSI DAN AUDIT
TAHUN 2022
Proyek : Penyediaan TKJP Administrasi, Cleaning Service dan Mooring Boat - Region I PT Pertamina Trans Kontinental
Durasi : 12 Bulan kalender

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
NO KEGIATAN Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Inspeksi
a) Demobilisasi
b) Pelaksanaan Pekerjaan :
- Administrasi
- Cleaning Service
- Mooring Boat
c) Mobilisasi
2 Audit
a) Demobilisasi
b) Pelaksanaan Pekerjaan :
- Administrasi
- Cleaning Service
- Mooring Boat
c) Mobilisasi
EMERGENCY RESPONSE DAN PROSEDUR

STRUKTUR PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT

 JADWAL RENCANA PROGRAM KOMUNIKASI K3LL
TAHUN 2022
Proyek : Penyediaan TKJP Administrasi, Cleaning Service dan Mooring Boat - Region I PT Pertamina Trans Kontinental
Durasi : 12 Bulan kalender

Ja n Feb Mar Apr Ma y Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
NO KEGIATAN Mi nggu ke Minggu ke Minggu ke Mi nggu ke Minggu ke Minggu ke Mi nggu ke Minggu ke Minggu ke Mi nggu ke Minggu ke Minggu ke KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 HSE MEETING dilakukan 1x tiap bulan
2 HSE TALK setiap hari sebelum kegiatan
3 HSE INDUCTION awal kontrak kerja
4 PEMASANGAN SAFETY SIGN awal kontrak kerja
5 PELAPORAN PENERAPAN K3 Tiap akhir bulan
 PEMERIKSAAN KESEHATAN

JADWAL PEMERIKSAAN KESEHATAN

TAHUN 2022
Proyek : Penyediaan TKJP Administrasi, Cleaning Service dan Mooring Boat - Region I PT Pertamina Trans Kontinental
Durasi : 12 Bulan kalender

Ja n Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Ja n Feb
NO KEGIATAN Mi nggu ke Minggu ke Minggu ke Mi nggu ke Minggu ke Minggu ke Mi nggu ke Minggu ke Minggu ke Mi nggu ke Minggu ke Minggu ke KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
dilakukan 1x pada awal
1 MEDICAL CHECK UP
kontrak
 HASIL MEDICAL CHECK UP
JENIS TANGGAL PARU-
NO NAMA TGL MCU TD SISTOLE TD DIASTOLE NADI BB TB LP BMI STATUS GIZI MATA THT KEPALA JANTUNG LEHER ABDOMEN HEPAR GINJAL
KELAMIN LAHIR PARU

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
1 FAISAL ABDI L 14/06/1993 20/12/21 129 93 96 90 178 103 28,40 Overweight
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan

Tidak Ada Serumen Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2 HIDAYAT L 08/08/1969 20/12/21 137 85 88 59 159 87 23,33 Normal
Kelainan (+) Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
3 MUHAMMAD NUR L 01/06/1970 20/12/21 150 90 98 56 154 93 23,61 Normal
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4 ENDRA GUNAWAN L 09/12/1984 20/12/21 147 89 83 79 166 97 28.66 Overweight
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan

Tidak Ada Serumen Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
5 SURATNO L 02/09/1970 20/12/21 121 90 81 94 69 163 25.97 Overweight
Kelainan ADS Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan

Membran
Timpani
MUHAMMAD Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
6 L 10/06/1969 20/12/21 127 83 96 63 159 91 24.91 Normal AS
SUKRI Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan
Perforasi
(OMSK)

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
7 SYAHWALI L 14/07/1972 20/12/21 119 73 80 59 155 80 24.4 Normal
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
8 PAIMA PARAPAT L 19/05/1971 20/12/21 130 85 63 53 162 78 20.19 Normal
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
9 ANDI TRIWAHYUDI L 27/09/1992 20/12/21 119 77 72 67 167 82 24.02 Normal
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan
 HSE PLAN
Pengadaan Jasa Penyedia Tenaga Kerja Penunjang (TKJP)
Administrasi, Cleaning Service dan Mooring Boat - Region I Tanggal :14 Januari 2022
PT PERTAMINA TRANS KONTINENTAL Revisi ke :
Periode 12 Bulan Kalender

REFLEK
JENIS EXTREMITA REFLEK BUTAWAR AUDIOGRA KESIMPUL THORAK HEMOGLO HEMOTOK TROMBOSI GD_ WARNA BERAT
NO NAMA LIEN KULIT PATOLOGI VOD/VOS ROMBERG NAPZA EKG LEUKOSIT
KELAMIN S BAWAH FISIOLOGIS NA M AN FISIK FOTO BIN RIT T PUASA URINE JENIS
S

Dalam
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada VOD/VOS: Tidak Tidak Sinus
1 FAISAL ABDI L Negatif Negatif BMI: 28,40 Batas 16,4 49 8,5 232 93 KUNING 1.020
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan 6/6 diperiksa Diperiksa Takikardia
Normal

Normal Dalam
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada VOD 6/7,5 Tidak Tidak VOD/VOS:
2 HIDAYAT L Negatif Negatif Varian Batas 15,6 45 8,5 251 95 KUNING 1.020
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan VOS 6/7,5 diperiksa Diperiksa 6/7,5
EKG Normal

Takikardi+
Dalam Slow R V1- Pnemonia
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada VOD/VOS : Tidak Tidak
3 MUHAMMAD NUR L Negatif Negatif Batas V4 + Cardiome 14,1 43 7,5 176 325 KUNING 1.015
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan 6/21 diperiksa Diperiksa
Normal Occasiona galy
l PVC
Bradikardi
Dalam a+abnorm Dalam
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada VOD/VOD: Tidak Tidak
4 ENDRA GUNAWAN L Negatif Negatif Batas al Wave Batas 16.1 47 6.1 246 97 KUNING 1.020
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan 6/6 diperiksa Diperiksa
Normal Segmen Normal
Inferior

Dalam
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada VOD/VOS: Tidak Tidak Serumen Normal
5 SURATNO L Parsial Negatif Batas 16.9 49 10.3 327 95 KUNING 1.015
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan 6/6 diperiksa Diperiksa ADS EKG
Normal

VOD/VOS:
6/21,
Normal Dalam
MUHAMMAD Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada VOD/VOS : Tidak Tidak Membran
6 L Parsial Negatif Varian Batas 15.6 47 8.9 370 111 KUNING 1.020
SUKRI Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan 6/21 diperiksa Diperiksa Timpani
EKG Normal
AS
Perforasi

Dalam OMI Dalam

Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada VOD/VOS Tidak Tidak
7 SYAHWALI L Negatif Negatif Batas Anterosep Batas 14.5 43 5.6 216 89 KUNING 1.015
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan 6/6 diperiksa Diperiksa
Normal tal Normal

Sinus Dalam
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada VOD: 6/6, Tidak Tidak
8 PAIMA PARAPAT L Negatif Negatif VOS 6/7.5 Bradikardi Batas 15.6 46 9.3 238 77 KUNING 1.015
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan VOS 6/7.5 diperiksa Diperiksa
a Normal

Dalam Dalam
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada VOD/VOS Tidak Tidak
9 ANDI TRIWAHYUDI L Negatif Negatif Batas IRBBB Batas 15.6 46 6.1 358 86 KUNING 1.025
Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan 6/6 diperiksa Diperiksa
Normal Normal
 KESAN
BAKTERI LEUKOSIT ERITROSIT KESIMPUL
NO NAMA PH ALBUMIN REDUKSI UROBILIN KETON BILIRUBIN JAMUR SEL EPITEL SILINDER KRISTAL HBsAg LABORATORI SARAN KATEGORI
URIN URINE URINE AN
UM

Periksa ke dokter bila ada

Sehat
Tidak Dalam Batas perasaan dada berdebar debar,
1 FAISAL ABDI 6,0 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-4 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) Dengan P3
Diperiksa Normal diet dan olahraga teratur untuk
Catatan
menurunkan berat badan

Sehat
Tidak Dalam Batas Jaga kebersihan telinga, lakukan
2 HIDAYAT 6,0 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-3 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) Dengan P2
Diperiksa Normal pola hidup sehat
Catatan

Diet rendah garam, konsul

Sehat
internist untuk tata laksana
GDP : 325 dengan
sindrometabolik + konfirmasi
Tidak (H), Albumin penyesuai
3 MUHAMMAD NUR 7,0 2+ 1+ POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-2 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) rontgen dada, konsul THT untu Car P6
Diperiksa 2+, Reduksi an
Spoling, gunakan kacamata untuk
1+ ditempat
koreksi penglihatan, bila tidak ada
kerja (P6)
keluhan pro konfirmasi treadmill
Diet dan olahraga teratur untuk
menurunkan BB, Cek tensi secara
Sehat
Tidak Dalam Batas berkala, konsul internis bila ada
4 ENDRA GUNAWAN 5.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-3 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) Dengan P4
Diperiksa Normal hipertensi, bila tidak ada keluhan
Catatan
pro konfirmasi treadmill untuk
hasil EKG
Diet rendah gula Rendah
Garam.Diet dan olahraga secara
teratur,Berhenti merokok, Jaga Sehat
Tidak Leukosit
5 SURATNO 6.0 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-1 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) Kebersihan telinga, curiga adanya dengan P3
Diperiksa 10.3 (H)
infeksi, periksa ke dokter jika ada catatan
keluhan, Hindari pekerjaan yang
membutuhkan
Periksa ke THTdiferensiasi warna
bila ada masalah
pendengaran, Berhenti merokok,
gunakan kacamata untuk koreksi Sehat
MUHAMMAD Tidak
6 5.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-1 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) GDP 111 (H) penglihatan, diet rendah gula, Dengan P4
SUKRI Diperiksa
konsul internist untuk gangguan Catatan
gula darah, pertimbangkan
periksa HbA1C,pemeriksaan
Pertimbangkan hindari pekerjaan
Profil
lemak, curiga adanya
alergi/investasi parasit, periksa Sehat
Tidak Dalam Batas
7 SYAHWALI 6.0 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-4 0-1 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) kedokter bila ada keluhan, jika Dengan P4
Diperiksa Normal
tidak ada keluhan pro konfirmasi Catatan
treadmill untuk hasil EKG, Lakukan
pola hidup sehat, hati-hati saat

Sehat
Tidak Dalam Batas dengan
8 PAIMA PARAPAT 6.0 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-2 0-1 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) Lakukan pola hidup sehat P1
Diperiksa Normal Kriteria
Terlampir

Berhenti Merokok, bila tidak ada Sehat

Tidak Dalam Batas
9 ANDI TRIWAHYUDI 5.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-2 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) keluhan pro konfirmasi treadmill Dengan P3
Diperiksa Normal
untuk hasil EKG, Diet tinggi fiber Catatan
 KESAN
BAKTERI LEUKOSIT ERITROSIT KESIMPUL
NO NAMA PH ALBUMIN REDUKSI UROBILIN KETON BILIRUBIN JAMUR SEL EPITEL SILINDER KRISTAL HBsAg LABORATORI SARAN KATEGORI
URIN URINE URINE AN
UM

Diet rendah gula, gunakan

kacamata untuk koreksi
pengelihatan. La kukan fisiotera pi Sehat
Tida k
10 USMAN 6.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-1 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) GDP 104 (H) bila a da keluhan teka nan tula ng dengan P4
Diperiksa
bela kang. Konsul ke ca rdiologist ca ta ta n
terka it gambaran EKG &
Pembesa ran jantung pada

Diet rendah Ga ram renda h Gula,

Leukosit 4.8 Seha t
Tida k Diet dan olahraga teratur,
11 FAHMI 5.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-3 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) (L), GDP 104 Denga n P3
Diperiksa Berhenti merokok, Lakuka n pola
(H) Catatan
hidup sehat

Hindari pekerjaan ya ng Seha t

Tida k Da lam Batas
12 DENI SAPUTRA 5.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-3 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) membutuhka n diferensiasi warna , denga n P2
Diperiksa Normal
lakuka n pola hidup sehat Catatan

Diet Rendah ga ra m, cek tensi

secara berka la, konsul ke internis Seha t
Tida k Da lam Batas
13 HERMANSYAH 6.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-2 0-1 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) bila ada hipertensi, bila tidak ada Denga n P3
Diperiksa Normal
kelul=ha n pro konfirmasi trea dmill Catatan
untuk hasil EKG

Diet rendah garam, cek tensi

secara berkala di klinik Sehat
Tida k Da lam Batas
14 ARDI WIRA DINATA 6.0 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-1 0-1 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) perusaha an, bila tidak ada dengan P3
Diperiksa Normal
keluhan pro konfirmasi treadmill ca ta ta n
untuk hasil EKG

Diet renda h garam, diet dan

olahraga tera tur untuk Sehat
MUHAMMAD Tida k Da lam Batas
15 5.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-4 0-1 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) menurunkan bera t badan, bila dengan P3
SUBARI Diperiksa Normal
tida k a da keluha n, pro konfirmasi ca ta ta n
treadmill untuk ha sil EKG

Bila Tidak ada Keluhan pro Seha t

Tida k Hemoglobin
16 AGUS PRAMONO 6.0 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-1 0-1 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) konfirma si treadmill untuk hasil Denga n P2
Diperiksa 13.8 (L)
EKG, La kukan Pola Hidup Sehat Catatan

Seha t
Tida k Da lam Batas denga n
17 ADERRI MULYADI 6.0 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-1 0-1 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) Lanjutka n Pola Hidup Sehat P1
Diperiksa Normal Kriteria
Terlampir

Gunaka n kacamata untuk koreksi

Pengliha tan, Diet Rendah garam,
Diet dan olahra ga secara tera tur, Seha t
MUHAMMAD Tida k Da lam Batas
18 5.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-3 0-1 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) ikuti wellness progra m untuk Denga n P4
FAISAL Diperiksa Normal
turunkan BB, Cek tensi seca ra Catatan
berka la, konsul ke internist bila
a da Hipertensi

Bila Tidak ada Keluhan pro Seha t

RAHMAT Tida k
19 5.5 NEGATIF (-) 1+ POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-1 0-1 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) Reduksi 1+ konfirma si treadmill untuk hasil Denga n P2
FIRMANSYAH Diperiksa
EKG, La kukan Pola Hidup Sehat Catatan

Hemoglobin
Diet tinggi folat, diet dan olahraga Sehat
Tida k (L) 13.3,
20 JOKO PITOYO 5.5 NEGATIF (-) NEGATIF (-) POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) NEGATIF (-) 0-3 0-2 POSITIF (+) NEGATIF (-) NEGATIF (-) teratur untuk menurunkan bera t dengan P2
Diperiksa Hematokrit
badan ca ta ta n
(L) 38