CV.

CENDANA PILAR TEKNIK

Jl. Perkasa No. 107 RT. 01 Berbas Pantai – Bontang Selatan
Telp. (0548) 3032107 Bontang – Kalimantan Timur

DOKUMEN PRA RENCANA KESELAMATAN

KESEHATAN KERJA KONTRAK
(RK3K)

DAFTAR ISI

1. KONDISI LOKASI PROYEK

2. STRUKTUR ORGANISASI
3. UKURAN KEBERHASILAN
4. PROSEDUR TANGGAP DARURAT
5. ALUR PROSES AKTIVITAS DAN URAIAN TUGAS PENANGANAN POKOK DARURAT
6. POKOK PERHATIAN K-3
7. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENCEGAHAN (HIRARCH)
8. LAIN-LAIN (FORM K3)
9.PETUNJUK PERAMBUAN SEMENTARA SELAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN
JALAN
STRUKTUR ORGANISASI K-3

Penanggung Jawab K3

Emergenci/Kedaruratan P3K Kebakaran

 STRUKTUR ORGANISASI
PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
(P2K3)

UKURAN KEBERHASILAN
1. Terselenggaranya kegiatan K-3 Proyek.
2. Tersedianya laporan dan evaluasi hasil pelaksanaan kinerja K-3 Proyek.
3. Terselenggaranya rapat K-3 (Safety Meeting).
4. Tidak adanya kecelakaan proyek yang berakibat fatal (zero acident) dan sesuai dengan
sasaran dan program yang telah ditetapkan.

PROSEDUR TANGKAP DARURAT

1. Kenali lokasi APAR (Alat Pemadam Api Ringan).
2. Jangan panik, bersikaplah tenang dan bertindak yang benar.
3. Pindahkan bahan-bahan/material yang mudah terbakar jauh dari lokasi kebakaran.
4. Pemadaman api dengan peralatan yang ada dan/atau dengan APAR.
5. Bunyikan sirine (bila ada), jika tidak ada berteriaklah sekeras-kerasnya untuk
memberitahu rekan kerja lainnya akan bahaya kebakaran.
6. Kosongkan tempat lokasi kebakaran dan segera evakuasi diri ketempat yang lebih aman
dan/atau segera secepatnya hubungi pengawas atau Dinas Kebakaran jika terdeteksi api
sukar untuk diatasi/dipadamkan.
7. Arahkan evakuasi rekan-rekan anda ke assembly point.

ALUR PROSES, AKTIVITAS DAN URAIAN TUGAS PENANGANAN KEADAAN

DARURAT

POKOK PERHATIAN K-3

Berkaitan dengan keselamatan kerja di lokasi proyek perlu diperhatikan beberapa hal yang
berhubungan dengan masalah kesehatan dan keselamatan kerja.
1. Kesehatan Kerja
Kondisi di sekitar proyek perlu diperhatikan beberapa hal :
a) Kebersihan kantor dan mes pekerja, termasuk tempat pembuangan sampah.
b) Kebersihan fasilitas makanan dan minuman.
c) Fasilitas MCK yang sesuai.
d) Penyediaan air bersih yang cukup.
e) Penyediaan obat-obatan P3K.
f) Pemeriksaan awal kesehatan pekerja.
2. Keselamatan Kerja
Beberapa hal yang penting menyangkut dengan keselamatan kerja adalah :
a) Tergelincir/kesandung.
b) Tertimpa alat kerja.
c) Jatuh pada saat bekerja.
d) Terpental.
e) Terkena benda tajam.
f) Terkena benda tumpul.
g) Terkena aliran listrik.
h) Tertabrak alat berat.
i) Kebakaran.
j) Kondisi alam yang buruk dan berbahaya.
k) Tertabrak oleh kendaraan yang melintas.
3. Langkah Pengendalian K-3
a) Pengendalian awal
Pengendalian awal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya kecelakaan
dengan cara meningkatkan pengertian-pengertian dan pemahaman secara luas
terhadap keselamatan dan kesehatan kerja.
Pengendalian awal merupakan langkah yang paling efektif dan efisien untuk
mengembangkan pengendalian diri masing-masing pekerja dalam rangka menjaga
keselamatan dan kesehatan kerja. Hal tersebut di atas dapat dimulai dengan
mendapat identifikasi bahaya penilaian dan pengendalian resiko (HIRARC), program
K-3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) berupa prosedur dan petunjuk kerja K-3
secara tertulis dan disosialisasikan dengan baik.
Pengendalian awal keselamatan dan kesehatan kerja di lingkungan proyek
yaitu dengan melakukan :
1) Membentuk P2K3P (Panitia Pembina Keselamaatan dan Kesehatan Kerja Proyek).
2) Membuat identifikasi bahaya penilaian dan pengendalian resiko (HIRARC).
3) Membuat jadwal pelaksanaan Program K-3 yang meliputi rencana kegiatan
pelaksanaan K-3.
 4) Membuat prosedur dan langkah kerja untuk pelaksanaan K-3, pencegahan dan
cara mengatasinya, seperti :
- Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan.
- Petunjuk K3 untuk masing-masing jenis pekerjaan.
- Penggunaan alat pelindung diri.
- Prosedur tanggap darurat.
b) Pengendalian saat kontak dengan pekerjaan.
Pengendalian ini bertujuan untuk mencegah terjadinya kecelakaan bila tidak
dapat lagi dihindari kemungkinan kontak dengan suatu pekerjaan yang berpotensi
menimbulkan kecelakaan.
Hal tersebut dapat dilakukan pengendalian/pencegahan kecelakaan saat
kontak, antara lain :
1) Pemasangan pelindung pada semua mesin yang berpotensi dapat menimbulkan
kecelakaan.
2) Alat pelindung diri yang diwajibkan :
- Sepatu
- Jas hujan
- Sarung tangan
- Memasang penghalang dan papan peringatan pada lokasi pekerjaan yang
mengandung resiko bahaya
- Rompi keselamatan yang berflouresence
c) Pengendalian sesudah kontak dengan pekerjan.
Pengendalian ini adalah langkah terakhir yang disiapkan bila langkah-langkah
sebelumnya gagal dilakukan dan bertujuan untuk meminimalkan akibat/kerugian
yang ditanggung oleh korban.
Tindakan yang dilakukan oleh pengendalian setelah kontak dengan pekerja
yaitu :
1) Menyediakan sarana penanggulangan darurat akibat kecelakaan kerja.
2) Menyiapkan data telepon, alamat dan nama petugas yang dapat dihubungi dari
instansi terkait.
3) Menyediakan kendaraan untuk mengikuti korban kecelakaan.
 KECELAKAAN

Dilaporkan
Ke Pengawas

Meninggal Beri Bantuan P3K

Laporan kepada Polisi & Keluarga

Devisi, Pusat, Depnaker Perlu Perawatan
Intensif

Berdasarkan Permintaan
Kirim dan Rawat Pengobatan di
Keluarga Korban
ke RS tempat kerja

Kirim Ke RS
Istirahat Bisa melanjutkan
di Rumah pekerjaan?
Di visum atau
Otopsi
Catatan Medis

Bawa Mayat Catan Visum

ke rumah Korban Atau Otopsi

Penyelesaian Administrasi
Pengeluaran

Claim ke Asuransi

MASUKKAN KE PUSAT DATA (P2K3)

 KOMUNIKASI DAN KONSULTASI LOG BOOK

TINDAK LANJUT
PEMRAKARSA MASALAH YANG
TANGGAL PENANGGUNG SELESAI KETERANGAN
PENYELENGGARA DIKONSULTASIKAN
JAWAB TANGGAL
 DAFTAR PEKERJAAN YANG BERPOTENSI BERBAHAYA

CV. Cendana Pilar Teknik

Kegiatan : Peningkatan Saluran Drainase di Kelurahan Bontang Kuala

NO JENIS PEKERJAAN Identifikasi Bahaya Sasaran K3 Proyek Pengendalian Resiko K3

. Program Sumber Daya Biaya (Rp)
1 2 3 4 5

1 Penggalian Tanah Pondasi Nihil Nihil Sepatu Dan Kaos Tangan

Mempersiapkan Kontraktor
atau Turap Kelengkapan Perorangan Pelaksana
2 Pemancangan Ketimpa Alat Fatal Menggunakan Helm Mempersiapkan Kontraktor
Kelengkapan Perorangan Pelaksana
3 Pembesian Tertusuk Besi Nihil Menggunakan Sarung Mempersiapkan Kontraktor
Tangan Perlengkapan Perorangan Pelaksana
Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi
Bidang PU antara lain sebagai berikut:
• UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa
Konstruksi;
• Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang
Penerapan SMK3;

• Undang-Undang K3
1. Undang-Undang Uap Tahun 1930 (Stoom Ordonnantie).
2. Undang-Undang No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 13 Tahun 203 tentang Ketenagakerjaan.

Peraturan Menteri terkait K3

1. Permenakertranskop RI No 1 Tahun 1976 tentang Kewajiban Latihan Hiperkes Bagi
Dokter Perusahaan.
2. Permenakertrans RI No 1 Tahun 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
dalam Pengangkutan dan Penebangan Kayu.
3. Permenakertrans RI No 3 Tahun 1978 tentang Penunjukan dan Wewenang Serta
Kewajiban Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Ahli
Keselamatan Kerja.
4. Permenakertrans RI No 1 Tahun 19879 tentang Kewajiban Latihan Hygienen
Perusahaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Tenaga Paramedis Perusahaan.
5. Permenakertrans RI No 1 Tahun 1980 tentang Keselamatan Kerja pada Konstruksi
Bangunan.
6. Permenakertrans RI No 2 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
7. Permenakertrans RI No 4 Tahun 1980 tentang Syarat-syarat Pemasangan dan
Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan.
8. Permenakertrans RI No 1 Tahun 1981 tentang Kewajiban Melapor Penyakit Akibat
Kerja.
9. Permenakertrans RI No 1 Tahun 1982 tentang Bejana Tekan.
10. Permenakertrans RI No 2 Tahun 1982 tentang Kualifikasi Juru Las.
11. Permenakertrans RI No 3 Tahun 1982 tentang Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja.
12. Permenaker RI No 2 Tahun 1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Otomatis.
13. Permenaker RI No 3 Tahun 1985 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Pemakaian Asbes.
14. Permenaker RI No 4 Tahun 1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi.
15. Permenaker RI No 5 Tahun 1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut.
16. Permenaker RI No 4 Tahun 1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja.
17. Permenaker RI No 1 Tahun 1988 tentang Kualifikasi dan Syarat-syarat Operator
Pesawat Uap.
18. Permenaker RI No 1 Tahun 1989 tentang Kualifikasi dan Syarat-syarat Operator
Keran Angkat.
 19. Permenaker RI No 2 Tahun 1989 tentang Pengawasan Instalasi-instalasi Penyalur
Petir.
20. Permenaker RI No 2 Tahun 1992 tentang Tata Cara Penunjukan, Kewajiban dan
Wewenang Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
21. Permenaker RI No 4 Tahun 1995 tentang Perusahaan Jasa Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
22. Permenaker RI No 5 Tahun 1996 tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
23. Permenaker RI No 1 Tahun 1998 tentang Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan
Bagi Tenaga Kerja dengan Manfaat Lebih Dari Paket Jaminan Pemeliharaan Dasar
Jaminan Sosial Tenaga Kerja.
24. Permenaker RI No 3 Tahun 1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan.
25. Permenaker RI No 4 Tahun 1998 tentang Pengangkatan, Pemberhentian dan tata
Kerja Dokter Penasehat.
26. Permenaker RI No 3 Tahun 1999 tentang Syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Lift untuk Pengangkutan Orang dan Barang.

Keputusan Menteri terkait K3

1. Kepmenaker RI No 155 Tahun 1984 tentang Penyempurnaan keputusan Menteri
Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor Kep 125/MEN/82 Tentang Pembentukan,
Susunan dan Tata Kerja Dewan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Nasional, Dewan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Wilayah dan Panitia Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
2. Keputusan Bersama Menteri Tenaga Kerja dan Menteri Pekerjaan Umum RI No 174
Tahun 1986 No 104/KPTS/1986 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada
Tempat Kegiatan Konstruksi.
3. Kepmenaker RI No 1135 Tahun 1987 tentang Bendera keselamatan dan Kesehatan
Kerja.
4. Kepmenaker RI No 333 Tahun 1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan Penyakit
Akibat Kerja.
5. Kepmenaker RI No 245 Tahun 1990 tentang Hari Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Nasional.
6. Kepmenaker RI No 186 Tahun 1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di
Tempat Kerja.
7. Kepmenaker RI No 197 Thun 1999 tentang Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya.
8. Kepmenakertrans RI No 75 Tahun 2002 tentang Pemberlakuan Standar Nasional
Indonesia (SNI) No SNI-04-0225-2000 Mengenai Persyaratan Umum Instalasi
Listrik 2000 (PUIL 2000) di Tempat Kerja.

Ketenagakerjaan terkait K3
1. Surat keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan
Ketenagakerjaan Departemen Tenaga Kerja RI No 84 Tahun 1998 tentang Cara
Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan.
2. Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan
Ketenagakerjaan No 407 Tahun 1999 tentang Persyaratan, Penunjukan, Hak dan
Kewajiban Teknisi Lift.
3. Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan
Ketenagakerjaan No 311 Tahun 2002 tentang Sertifikasi Kompetensi Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Teknisi Listrik.

CV. Cendana Pilar Teknik

SYARIFUDIN
Direktur
 LEMBAR KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

No. : Internal Eksternal

Tanggal : Waktu :
Pelaksana : Oleh (Tim/Komite/Unit Proyek) :
Tempat : Pihak yang berwenang :
RINCIAN LAPORAN/INFORMASI/KEJADIAN/KETIDAKSESUAIAN/POKOK BAHASAN

Diisi oleh pelaksana

HASIL POKOK BAHASAN

(Diisi oleh pihak yang berwenang)

(Diisi oleh wakil manajemen)

Pelaksana Pihak yang berwenang Wakil Manajemen

(SYARIFUDIN) (___________________) (___________________)

Direktur

INDUKSI K3
 UNTUK KARYAWAN BARU / TAMU

Pada hari ini ...................................... s/d ....................................... telah dilakukan induksi K3

terhadap karyawan baru berikut ini :

Nama :
Posisi / Jabatan :
Departemen / Bagian :
Perusahaan :

Yang mana induksi tersebut mencakup hal-hal sebagai berikut : .

NO. DISKRIPSI INDUK PEMBERIAN INDUKSI KETEARANGAN

1 Kebijakan K3M Perusahaan

2 Penggunaan APD

3 Prosedur Gawat Darurat

4 Prosedur K3 yang berkaitan

dengan pekerjaan

5 Peralatan dan daerah-daerah

yang berbahaya/kritis

6 Orientasi lapangan kerja

7 Lainnya

Bontang, April 2018

Yang Menerima Induksi Penanggung Jawab Induksi

(.................................) (SYARIFUDIN)
Direktur

FORMAT LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN

I. INFORMASI TEMPAT KERJA
No. Laporan : Tempat kecelakaan :
Perusahaan : Kondisi cuaca :
Wilayah : Pengawas Lapangan :

II. INFORMASI KEJADIAN

- Berhubungan pekerjaan Ya Tidak
- Tgl/Bulan/Tahun
- Waktu, jam, menit

III. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN KEGIATAN

Penggalian Perawatan Forclift Lainya :

..................
Pengecatan Pengelasan Ducting ..................
..................
Penanganan Manual Menggerinda Pilling

Menyetir Crane Pengecoran

IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN

V. INFORMASI KERUSAKAN

Manusia : Ya Tidak
Harta Benda : Ya Tidak
Lingkungan : Ya Tidak
Proses : Ya Tidak
5A.1 MANUSIA

Nama : Jadwal Kerja Masuk Libur

Jenis Kelamin : Evakuasi Ya Tidak

Tempat tgl lahir : Nama Tenaga Medis :

Kebangsaan :

Perusahaan : Keparahan : Meninggal Besar

Jabatan : Sedang Kecil

Lama Kerja : Thn Bln

5A.2 BAGIAN YANG CIDERA

Kepala Kaki Tangan

Mata Tungkai Lengan
Telinga Jari-jari Hand/Wirst
Leher Dada Jari tangan
Pundak Perut Pernafasan
Lainnya :
5B KERUSAKAN HARTA BENDA

Peralatan : Kondisi Bisa dipakai Hilang

Pembuat : Bisa diperbaiki
No. Asset : Perkiraan Biaya Kerusakan
Komponen yang rusak : Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil
5C. KEHILANGAN PROSES

Waktu yang hilang : Hari Jam Menit

Perkiraan kerugian : Rupiah
Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil

VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN / BAGIAN YANG RUSAK
VII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG

Tindakan dibawah standart Kondisi di bawah standart

Penyebab langsung Pelindung/pagar tidak memadai
Mengoperasikan tanpa wewenang APD tidak memakai
Gagal untuk mengingatkan Peralatan rusak
Gagal untuk mengamankan Gerakan terbatas
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Sistem peringatan tidak memadai
Mematikan atau menghilangkan alat safety Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat yang rusak Kerapian tidak memadai
Menggunakan alat dengan tidak benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja bahaya
Menganggkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan radiasi
Mengerjakan dengan posisi tidak benar Temperatur ekstrim
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Paparan tekanan ekstrim
Bercanda saat bekerja Pencahayaan tidak memadai
Di bawah pengaruh obat/alkohol Ventilasi tidak memadai
Lainnya : Lainnya :
PENYEBAB DASAR

Faktor Manusia Faktor Pekerjaan

Kondisi fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai
Kondisi psikologi tidak memadai Design tidak memadai
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang keterampilan Perkakas tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standart kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya : Sasaran yang saling berbenturan
Lainnya :
KURANGNYA PROGRAM KONTROL MANAGEMEN

Program tidak memadai

Standart program tidak memadai
Kesesuaian dengan standar tidak memadai
VIII KESIMPULAN

IX. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Tindakan pencegahanyang sudah dilakukan
Rekomendasi tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah kejadian terulang

X. SAKSI

Nama Perusahaan Tanda Tangan

1. ................................... ....................................... .......................................
2. ................................... ....................................... .......................................
3. ................................... ....................................... .......................................

XI. PENGESAHAN

Dievakuasi dan dilaporkan oleh : Dicek dan direview oleh :

(SYARIFUDIN)
Direktur (__________________)
 REKAMAN PERTEMUAN TOOLBOX

Area proses :
Pertemuan dilakukan di :
Oleh :
Tanggal pertemuan :
Pimpinan Pertemuan : Tanda Tangan
Pelaksana K3 : Tanda Tangan :

Topik yang dibahas :

1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
4. ................................................................................

Topik lainnya yang di bahas :

1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................

Peserta pertemuan (tulis nama peserta dan tanda tangan)

1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
4. ................................................................................
5. ................................................................................
6. ................................................................................
7. ................................................................................
8. ................................................................................

Simpan rekaman dalm pertemuan toolbox

 LAPORAN AWAL KECELAKAAN
(Injury & Lines Notification Report)
No. Laporan ..............................

Kepada Yth. :
K3/Unit K3
PT. JASIN EFFRIN JAYA
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________
Jabatan : __________________________
Perusahaan : __________________________

Melaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi pada :
Hari .............. Tanggal ......... Bulan .......................... Tahun .............. Ditempat ..........................
Berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan properti lingkungan :
______________________________________________________________________________________
Perkiraan cidera/kerusakan : orang, properti, lingkungan (coret yang tidak perlu)
Orang/Properti/Lingkungan :
Perkiraan tingkat kecelakaan : Fatal, sedang, rendah, insiden & ketidaksesuaian (pilih yang sesuai)

Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Pelapor,

(..................................)

Catatan :
 Semua karyawan wajib melaporkan semua kecelakaan yang terjadi di tempat.
 Laporkan kecelakaan secepat mungkin baik secara lisan maupun tulisan dengan format laporan ini.
 Jika kecelakaan terjadi di proyek, maka laporan kecelakaan dengan tingkat sedang/fatal harus
sampai ke direksi paling lama 1,5 x 24 jam setelah kecelakaan terjadi.

ANALISIS KINERJA SISTEM

Proses : _________________________________
Pemilik Proses : _________________________________
Tanggal : _________________________________

1. ANALISIS KECENDERUNGAN

2. ANALISIS IMPLEMENTASI

3. ANALISIS EFEKTIFITAS

4. REKOMENDASI DAN TANDA TANGAN

Tanda tangan _____________________

(pemilik proses)
 LAPORAN AUDIT INTERNAL
NO. RUJUKAN AUDIT TANGGAL
PROSES / AREA AUDITOR
PROSEDUR RUJUKAN
TUJUAN AUDIT

RINGKASAN TEMUAN AUDIT

DISTRIBUSIKAN KE : TANGGAL LAPORAN :

TANDA TANGAN AUDITOR TANDA TANGAN AUDIT

LAMPIRAN
- Daftar Periksa Audit Mutu Internal No.
- Perintah Peningkatan Kerja No.
TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN
DAN PROGRAM K3
SASAR AN KHUSUS PROGRA
PENGENDALIAN
NO URAIAN SUMBER JANGK BIAYA (Rp)
RISIKO URAIAN TOLOK UKUR INDIKATOR MONITORING PENANGGU
PEKERJAAN DAYA A
PENCAPAIAN NG JAWAB
WAKTU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Pekerjaan galian Penggunaan Seluruh Penggunaan Sebelum Turap Checklist Pengawas

turap pekerjaan turap memenuhi bekerja harus terpasang /petugas terkait
galian spesifikasi …… sudah lengkap sesuai gambar
dipastikan (ditetapkan dan spesifikasi
memenuhi quality
prinsip enginering)
keselamatan

Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal Tertib Checklist Quality

metode metode yang (manual pela ksanaan melaksanakan Enginering
telah ditetapkan instruction/pe sesuai metode
tunjuk kerja
Tertib
Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal mela ksana kan Checklist Quality
instruksi kerja instruksi kerja petunjuk kerja pela ksanaan petunjuk kerja Enginering
 SASAR AN KHUSUS PROGRAM
PENGENDALIAN SUMBER JANGKA
NO URAIAN URAIAN TOLOK UKUR INDIKATOR MONITORING PENANGGUN G BIAYA
PEKERJAAN RISIKO DAYA WAKTU
PENCAPAIAN JAWAB (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Seluruh lokasi Rambu dan Ramb u dan Sebelum 100% sesuai Checklist Petugas K3
galian diberikan barikade barikade bekerja harus standar
rambu dan standar (Dicari DM sesu ai sudah lengkap
barikade standar contor dari jasa deng an kebu
marga, NFPA) tuha n

Seluruh pekerja Lulus tes dan Instruktur,

terkait telah paham Sebelum 100% lulus Evaluasi hasil Petugas K3,
program,
mengikuti mengenai bekerja harus dan paham penyuluhan/p unit
materi/modul
pelatihan dan sistem sudah terlatih elatihan pelatihan/HRD
, tes
penyuluhan keselamatan pemahaman,
galian dan peserta.

Seluruh pekerja SNI helm,

Sebelum 100% sesuai Disediakan Inspektor
menggunakan maske r &
bekerja harus standar petugas yang K3/petugas
APD standar sepatu
sudah lengkap melakukan pengawas
(Dicari)
pengawasan pelaksanaan
selama pekerjaan
pekerjaan
galian
berlangsung
 Ketentuan Pengisian Tabel 2.:
Kolom (1) : Nomor urut kegiatan.
Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai
risiko K3 yang tertuang di dalam dokumen
pelelangan.
Kolom (3) : Diisi pengendalian risiko merujuk pada
Tabel 1. kolom (8).
Kolom (4) : Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin
dicapai terhadap pengendalian risiko pada
kolom (3).
Kolom (5) : Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat
kualitatif ataupun kuantitatif terhadap
pencapaian sasaran pada kolom (4)
Kolom (6) : Diisi sumber daya yang diperlukan untuk
melaksanakan program kerja atas sasaran
yang hendak dicapai dari kolom (5)
Kolom (7) : Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk
melaksanakan program kerja atas sasaran
khusus yang hendak dicapai.
Kolom (8) : Indikator pencapaian adalah ukuran
keberhasilan pelaksanaan program.
Kolom (9) : Diisi bentuk-bentuk monitoring yang dilaksanakan
dalam rangka memastikan bahwa pencapaian
sasaran dipenuhi sepanjang waktu pelaksanaan
Kolom (10) : Penanggung jawab pelaksana
program Kolom (11) : Diisi biaya
kebutuhan pelaksanaan program

D. Pengendalian Operasional
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja,
yang harus mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel
2., diantaranya :
18 Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang
dituangkan dalam Struktur Organisasi K3 beserta Uraian Tugas.
19 Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada
contoh Tabel 2.;
20 Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat
kerja;
21 Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada
contoh Tabel 2.;
22 Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
23 Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti
yang tertera pada contoh Tabel 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian
Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung
Jawab.

E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3

Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan
mengacu pada kegiatan yang dilaksanakan pada bagian D.
(Pengendalian Operasional) berdasarkan upaya pengendalian
pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai dengan uraian Tabel 2.
(sasaran dan program K3).

F. Tinjauan Ulang K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E.
diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok
ukur sebagaimana ditetapkan pada tabel 2. Sasaran dan
Program K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan
kerja
dilakukan peninjauan ulang untuk diambil tindakan
perbaikan.

Dibuat oleh,

Penanggung Jawab Lapangan

(SYARIFUDIN)
Direktur