RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

KONSULTANSI KONSTRUKSI PENGAWASAN/ MANAJEMEN

PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI

KEGIATAN KONSULTAN PENGAWASAN PAKET JASA KONSULTAN

PENGAWASAN PENINGKATAN JALAN KARANGREJA – CIKANTOT
(CIPARI) DAN JASA KONSULTAN PENGAWASAN PENINGKATAN
JALAN TEGALSARI – CIBENON (SIDAREJA) (APBD 2021)
KABUPATEN CILACAP

Lokasi Pekerjaan : Kecamatan Cipari dan Kecamatan Sidareja

Nomor Kontrak : 602.3/17.06-1/BM.08.79-1/17

Waktu Pelaksanaan : 96 Hari Kerja

Disusun Oleh :

PT. DAKSINATAMA KONSULTAN INDONESIA

E.1. FORMAT RKK KONSULTANSI KONSTRUKSI PENGAWASAN/
MANAJEMEN PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI
Format RKK pada tahap pemilihan Konsultansi Konstruksi Pengawasan/ Manajemen
Penyelenggaraan Konstruksi sudah harus mengikuti persyaratan dalam SMKK yaitu sebagai
Informasi Terdokumentasi. Susunan dokumen RKK terdiri dari:
 Cover Dokumen
 Halaman Pengesahan
 Halaman Daftar Isi
 Halaman Uraian dan Penjelasan RKK
 LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

KONSULTANSI KONSTRUKSI PENGAWASAN/ MANAJEMEN
PENYELENGGARAAN KONSTRUKSI

KEGIATAN KONSULTAN PENGAWASAN PAKET JASA KONSULTAN

PENGAWASAN PENINGKATAN JALAN KARANGREJA – CIKANTOT (CIPARI) DAN
JASA KONSULTAN PENGAWASAN PENINGKATAN JALAN TEGALSARI –
CIBENON (SIDAREJA) (APBD 2021)
KABUPATEN CILACAP

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Disetujui Oleh:
Dibuat Oleh:
PT. DAKSINATAMA KONSULTAN Pejabat Pembuat Komitmen
INDONESIA

ARIF YULIANTO, S.T. AGUS SETYONO B I, S.T., M.M.

Direktur NIP: 19690804 200212 1 001

(Diisi oleh Pengguna Jasa setelah memberikan

persetujuan pada rapat persiapan pelaksanaan
pekerjaan konstruksi (pre construction meeting).
DAFTAR ISI Hal
Lembar Pengesahan ......
Daftar Isi ......
1. Kepemimpinan dan partisipasi pekerja dalam Keselamatan Konstruksi ......
2. Perencanaan Keselamatan Konstruksi ......
3. Dukungan Keselamatan Konstruksi ......
4. Operasi Keselamatan Konstruksi ......
5. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi ......
1. Kepemimpinan dan partisipasi pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
1.1 Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
Memuat Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi yang ditandatangani oleh
Kepala Pengawas Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna Jasa.

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIF YULIANTO, S.T.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. DAKSINATAMA KONSULTAN INDONESIA

dalam rangka pengadaan Jasa Konsultan Pengawasan Peningkatan Ruas Jalan

Karangreja – Cikantot (Cipari) dan Jasa Konsultan Pengawasan Peningkatan Ruas Jalan
Tegalsari – Cibenon pada Pokja Pemilihan Pemerintah Kabupaten Cilacap berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:
a. Pemenuhan ketentuan Keselamatan Konstruksi telah sesuai dengan Dokumen RKK;

b. Pengawasan mengacu kepada Kerangka Acuan Kerja (KAK);

c. Pengawasan pelaksanaan berdasarkan kesesuaian standar dan desain;

d. Pengawasan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur

(SOP);

e. Menggunakan tenaga kerja yang berkompeten dan bersertifikat.

Cilacap, 17 Juni 2021

Kepala Pengawas Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen

ARIF YULIANTO, S.T. AGUS SETYONO B I, S.T., M.M.

Direktur NIP: 19690804 200212 1 001
 2. Perencanaan Keselamatan Konstruksi
2.1. Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
Memuat tabel identifikasi bahaya dan pengendalian risiko terhadap aktivitas
pengawasan pelaksanaan konstruksi sesuai tahapan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi (Penyedia Jasa Konsultansi Konstruksi
Pengawasan/Konsultansi Konstruksi MK) dan disetujui oleh Pimpinan Konsultan
Pengawas/MK Pekerjaan Konstruksi.
Tabel 1. Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko

No Uraian Pekerjaan Identifikasi Bahaya Dampak / Risiko Pengendalian Risiko

1 Pengukuran Kembali Tersandung, terpeleset Memar, - Pasang rambu-rambu
terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
2 Pembersihan Lokasi Tersandung, terpeleset Memar, - Pasang rambu-rambu
terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
3 Sewa Direksi Kit Ancaman Hewan Terkena Penyakit, - Pasang pencahayaan yang
diare, meninggal cukup,
- Pembersihan lokasi direksi kit
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
4 Papan Nama Proyek Tersandung, terpeleset Memar, - Pasang rambu-rambu
terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
5 Mobilisasi Kecelakaan, tergores, Memar, - Pasang rambu-rambu
terpeleset terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
6 Galian Biasa Terkena alat kerja, Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
tertimbun, tersandung meninggal, memar, peringatan
luka tergores - Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
7 Timbunan Pilihan dari sumber Terkena alat kerja, Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
galian (mendatangkan material) tertimbun, tersandung meninggal, memar, peringatan
luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
8 Galian Perkerasan Beraspal Terkena alat kerja, Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
tanpa Cold Miling Machine tertimbun, tersandung meninggal, memar, peringatan
luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
9 Lapis Pondasi Aggregat Kelas A Terkena alat kerja, Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
tertimbun, tersandung meninggal, memar, peringatan
luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
 Pertolongan Pertama
10 Waterbound Macadam Utk. Terkena alat kerja, Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
Pelebaran tertimbun, tersandung meninggal, memar, peringatan
luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
11 Lapis Resap Pengikat Aspal Terbakar, terpeleset, Luka Bakar, - Pasang rambu-rambu
Cair/Emulsi tertimpa alat berat, meninggal, memar, peringatan
tersandung, tertimbun terganggunya - Pasang Pencahayaan yang
kesehatan tubuh cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
12 Lapis Perekat - Aspal Terbakar, terpeleset, Luka Bakar, - Pasang rambu-rambu
Cair/Emulsi tertimpa alat berat, meninggal, memar, peringatan
tersandung, tertimbun terganggunya - Pasang Pencahayaan yang
kesehatan tubuh cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
13 Latasir Kelas A (SS - A) Terbakar, terpeleset, Luka Bakar, - Pasang rambu-rambu
tertimpa alat berat, meninggal, memar, peringatan
tersandung, tertimbun terganggunya - Pasang Pencahayaan yang
kesehatan tubuh cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
14 Laston Lapis Antara (AC-BC) Terbakar, terpeleset, Luka Bakar, - Pasang rambu-rambu
tertimpa alat berat, meninggal, memar, peringatan
tersandung, tertimbun terganggunya - Pasang Pencahayaan yang
kesehatan tubuh cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
15 Beton struktur fc’ 25 Mpa Tersandung, tergores Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
(Setara K-300) besi, tertimpa alat berat, meninggal, memar, peringatan
terkena alat kerja, luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
terpeleset cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
16 Beton struktur fc’ 10 Mpa Tersandung, tergores Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
(Setara K-125) besi, tertimpa alat berat, meninggal, memar, peringatan
terkena alat kerja, luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
terpeleset cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
17 Baja Tulangan Polos / Ulir Luka, tergores besi, Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
tertimpa alat berat, meninggal, memar, peringatan
terkena alat kerja, luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
terpeleset cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
18 Wiremesh 8mm Luka, tergores besi, Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
tertimpa alat berat, meninggal, memar, peringatan
terkena alat kerja, luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
terpeleset cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
19 Pasang Plastik Film Tersandung, Terpeleset, Memar, - Pasang rambu-rambu
terkena alat kerja terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
20 Joint Sealer Terbakar, terpeleset, Luka Bakar, - Pasang rambu-rambu
tersandung, kecelakaan meninggal, memar, peringatan
terganggunya - Pasang Pencahayaan yang
kesehatan tubuh cukup
- Menyediakan Peralatan
 Pertolongan Pertama
21 Bekisting Untuk Beton Bahan Tersandung, Terpeleset, Memar, - Pasang rambu-rambu
Multiflex terkena alat kerja terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
22 Pasang profil melintang Tersandung, terpeleset, Memar, - Pasang rambu-rambu
terkena alat kerja terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
23 Pasangan Batu Terkena alat kerja, Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
tertimbun, tersandung meninggal, memar, peringatan
luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
24 Plesteran Terkena alat kerja, Memar, - Pasang rambu-rambu
tertimbun, tersandung terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
25 Acian Terkena alat kerja, Memar, - Pasang rambu-rambu
tertimbun, tersandung terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
26 Finishing Siar Terkena alat kerja, Memar, - Pasang rambu-rambu
tertimbun, tersandung terganggunya peringatan
kesehatan tubuh - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama
27 Timbunan Biasa Terkena alat kerja, Tertimbun, - Pasang rambu-rambu
tertimbun, tersandung meninggal, memar, peringatan
luka tergores - Pasang Pencahayaan yang
cukup
- Menyediakan Peralatan
Pertolongan Pertama

Dibuat Oleh : PT. DAKSINATAMA KONSULTAN

Konsultan Pengawas INDONESIA

M. Alvino Vikontira P.,S.T. Arif Yulianto, S.T.

Tenaga Ahli Direktur
 Penjelasan Tabel 2. Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
Uraian Kegiatan Tahapan kegiatan pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan pekerjaan rutin dan non- rutin
Identifikasi Bahaya Menetapkan karakteristik kondisi bahaya / tindakan
bahaya sesuai dengan peraturan terkait

Dampak Risiko Paparan /konsekuensi yang timbul akibat kondisi

bahaya dan tindakan bahaya
Pengendalian Risiko Kegiatan yang dapat mengendalikan baik mengurangi
maupun menghilangkan dampak bahaya yang timbul

2.2. Peraturan Perundang-undangan dan Standar

Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya diuraikan menurut identifikasi bahaya dan
pengendalian risiko terhadap aktivitas pengawasan pelaksanaan konstruksi sesuai tahapan pekerjaan
konstruksi
Tabel 3 Peraturan Perundang-undangan dan Standar
No Peraturan Perundangan
Metode Pelaksanaan
& Persyaratan Lainnya Yang Menjadi Acuan

1 Pekerjaan Persiapan
1. UU No. 23 Pasal 23 Tahun 1992
Tentang Kesehatan
2 Pekerjaan Struktur
2. UU Nomor 1 Tahun 1970
Tentang Keselamatan Kerja
3 Pekerjaan Tanah dan Geosintetik

4 Pekerjaan Perkerasan Berbutir

5 Pekerjaan Perkerasan Aspal

6 Pekerjaan Turap

2.3 Sasaran dan Program Pengawasan

Memuat tabel sasaran dan program berdasarkan identifikasi bahaya dan pengendalian risiko
terhadap aktivitas pengawasan pelaksanaan konstruksi sesuai tahapan pekerjaan konstruksi.
Tabel 4 sasaran dan program Pengawasan

No Uraian Pekerjaan Sasaran Program Pengawasan

1 Pengukuran Kembali
1. Mutual Check
(Penghitungan dan
penyesesuaian gambar
rencana dan kondisi
lapangan).
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
1. Memastikan metode pelaksanaan yang
disepakati dan sesuai shopdrawing
2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sudah ditetapkan
3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
spesifikasi teknis

2 Pembersihan Lokasi
3 Sewa Direksi Kit
4 Papan Nama Proyek
5 Mobilisasi
6 Galian Biasa
7 Timbunan Pilihan dari sumber 1. Timbunan pilihan pada
galian (mendatangkan material) badan jalan untuk
8 Galian Perkerasan Beraspal 1. Pekerjaan pengerukan
tanpa Cold Miling Machine
9 Lapis Pondasi Aggregat Kelas A 1. Aggregat bebas dari
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Pembersihan lahan
pekerjaan dari halangan,
semak-semak, dan bahan
lainnya.
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Lokasi penyimpanan
barang, meeting room
maupun sebagai control
center.
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Berisi identitas pekerjaan,
penyedia jasa, lokasi
kegiatan, data teknis
pekerjaan
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. mendatangkan mobilisasi
alat – alat proyek untuk
kemajuan pekerjaan
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Galian tanah asli untuk
perkerasan badan jalan dan
bahu jalan
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
menghindari kecelakaan
lalulintas
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
pada badan jalan, hasil galian
diangkut pada lokasi yang
ditentukan
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
kotoran atau sampah, bahan
organik, gumpalan lempung
1. Memastikan metode pelaksanaan yang
disepakati dan sesuai shopdrawing
2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sudah ditetapkan
3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Memastikan metode pelaksanaan yang
disepakati dan sesuai shopdrawing
2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sudah ditetapkan
3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Memastikan metode pelaksanaan yang
disepakati dan sesuai shopdrawing
2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sudah ditetapkan
3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Memastikan metode pelaksanaan yang
disepakati dan sesuai shopdrawing
2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sudah ditetapkan
3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Memastikan metode pelaksanaan yang
disepakati dan sesuai shopdrawing
2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sudah ditetapkan
3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Memastikan metode pelaksanaan yang
disepakati dan sesuai shopdrawing
2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sudah ditetapkan
3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Memastikan metode pelaksanaan yang
disepakati dan sesuai shopdrawing
2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sudah ditetapkan
3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
1. Memastikan metode pelaksanaan yang
disepakati dan sesuai shopdrawing
2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
 atau tanah, dan material lain sudah ditetapkan
yang tidak dikehendaki 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
2. Pekerja tidak terluka atau spesifikasi teknis
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
10 Waterbound Macadam Utk. 1. Mendatangkan material 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
Pelebaran terbaik yang sesuai dengan disepakati dan sesuai shopdrawing
standar jenis susunan 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
pondasi jalan sudah ditetapkan
2. Pekerja tidak terluka atau 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
mengalami gangguan spesifikasi teknis
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
11 Lapis Resap Pengikat Aspal 1. Penyemprotan dengan 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
Cair/Emulsi komposisi campuran disepakati dan sesuai shopdrawing
kerosine dan aspal sesuai 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
spesifikasi (80-85 pph) 80 sudah ditetapkan
bagian kerosine dan 100 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
bagian aspal, Pembersihan spesifikasi teknis
lebih 20cm dari batas
bidang yang disemprot
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
12 Lapis Perekat - Aspal 1. Cek suhu untuk 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
Cair/Emulsi memenuhi syarat untuk disepakati dan sesuai shopdrawing
penyemprotan 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
2. Pekerja tidak terluka atau sudah ditetapkan
mengalami gangguan 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
kesehatan yang merubah spesifikasi teknis
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
13 Latasir Kelas A (SS - A) 1. Dihampar diatas 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
permukaan berbahan disepakati dan sesuai shopdrawing
pengikat seperti lapisan 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
penetrasi macadam, laston, sudah ditetapkan
lataston 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
2. Pekerja tidak terluka atau spesifikasi teknis
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
14 Laston Lapis Antara (AC-BC) 1. Dihampar diatas 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
permukaan berbahan disepakati dan sesuai shopdrawing
pengikat seperti lapisan 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
penetrasi macadam, laston, sudah ditetapkan
lataston 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
2. Pekerja tidak terluka atau spesifikasi teknis
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
15 Beton struktur fc’ 25 Mpa 1. Beton yang dinyatakan 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
(Setara K-300) dan (K250) dapat digelar jika disepakati dan sesuai shopdrawing
menunjukan slump 10cm ± 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
2cm. sudah ditetapkan
2. Pekerja tidak terluka atau 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
mengalami gangguan spesifikasi teknis
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
16 Beton struktur fc’ 10 Mpa 1. Beton lean concrete yang 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
(Setara K-125) dinyatakan dapat digelar disepakati dan sesuai shopdrawing
jika menunjukan slump 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
10cm ± 2cm. sudah ditetapkan
2. Pekerja tidak terluka atau 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
mengalami gangguan spesifikasi teknis
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
17 Baja Tulangan Polos / Ulir 1. Cek dimensi penyangga 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
dowel, tie bar, dan wiremesh, disepakati dan sesuai shopdrawing
serta dimensi dowel, tie bar, 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
dan wiremesh menggunakan sudah ditetapkan
zigmat harus sesuai dengan 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
shopdrawing perencanaan. spesifikasi teknis
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
18 Wiremesh 8mm 1. Cek dimensi wiremesh 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
menggunakan zigmat harus disepakati dan sesuai shopdrawing
sesuai dengan shopdrawing 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
perencanaan. sudah ditetapkan
2. Pekerja tidak terluka atau 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
mengalami gangguan spesifikasi teknis
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
19 Pasang Plastik Film 1. Pemasangan Plastik film 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
dilakukan sesuai gambar disepakati dan sesuai shopdrawing
dan volume perencanaan. 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
2. Pekerja tidak terluka atau sudah ditetapkan
mengalami gangguan 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
kesehatan yang merubah spesifikasi teknis
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
20 Joint Sealer 1. Joint Sealer dilakukan 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
ketika cutting telah disepakati dan sesuai shopdrawing
memenuhi syarat pekerjaan. 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
Joint pada beton disealer sudah ditetapkan
menggunakan aspal cair yang 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
sebelumnya dipanaskan spesifikasi teknis
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
21 Bekisting Untuk Beton Bahan 1. Pemasangan bekisting 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
Multiflex harus dalam keadaan bersih disepakati dan sesuai shopdrawing
dilapisi dengan minyak 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
bekisting, dan dimensi sudah ditetapkan
sesuai dengan dimensi 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
beton. spesifikasi teknis
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
22 Pasang profil melintang 1. Profil melintang 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
digunakan untuk menjadi alat disepakati dan sesuai shopdrawing
bantu untuk mengetahui 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
tinggi pondasi pasangan batu sudah ditetapkan
2. Pekerja tidak terluka atau 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
mengalami gangguan spesifikasi teknis
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
 3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
23 Pasangan Batu 1. Pasangan batu 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
menggunakan batu pecah disepakati dan sesuai shopdrawing
yang baik tanpa adanya 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
kotoran maupun tercampur sudah ditetapkan
bahan material organik 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
lainnya pada permukaan spesifikasi teknis
2. Pekerja tidak terluka atau
mengalami gangguan
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
24 Plesteran 1. Plesteran dan acian 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
maupun siaran disesuaikan disepakati dan sesuai shopdrawing
kebutuhan dilapangan dan 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sesuai shopdrawing sudah ditetapkan
2. Pekerja tidak terluka atau 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
mengalami gangguan spesifikasi teknis
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
25 Acian 1. Plesteran dan acian 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
maupun siaran disesuaikan disepakati dan sesuai shopdrawing
kebutuhan dilapangan dan 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sesuai shopdrawing sudah ditetapkan
2. Pekerja tidak terluka atau 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
mengalami gangguan spesifikasi teknis
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
26 Finishing Siar 1. Plesteran dan acian 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
maupun siaran disesuaikan disepakati dan sesuai shopdrawing
kebutuhan dilapangan dan 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
sesuai shopdrawing sudah ditetapkan
2. Pekerja tidak terluka atau 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
mengalami gangguan spesifikasi teknis
kesehatan yang merubah
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis
27 Timbunan Biasa 1. Persiapan lokasi 1. Memastikan metode pelaksanaan yang
pekerjaan, penghamparan disepakati dan sesuai shopdrawing
material dari sumber galian 2. Memastikan pekerja mengikuti prosedur yang
2. Pekerja tidak terluka atau sudah ditetapkan
mengalami gangguan 3. Memastikan metode pelaksanaan sesuai dengan
kesehatan yang merubah spesifikasi teknis
kondisi struktur tubuh
3. Pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis

3. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

3.1. Kompetensi
a. Daftar Personel
Memuat daftar personel yang ikut dalam Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
Tabel 5 Daftar Personel Pengawasan Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
No Jabatan Jumlah Personil Nama Personil
1 Ahli K3 Konstruksi/Petugas Keselamatan Konstruksi 1 Santoso, S.T.
2 Tenaga Ahli Teknik Jalan 1 M.Alvino V.P,S.T.
3 Administrator 1 Faisal Mahdi
Quantity Surveyor Faldi Hafidz
4 1
Oktafian, A.Md.T.
 b. Sertifikat Personel
Memuat sertifikat Personel yang ikut dalam Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi pada
Tabel 5 Contoh Daftar Personel Pengawas Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
1. Sertifikat Ahli Muda K3 Konstruksi
2. Sertifikat Ahli Teknik Jalan
3. Sertifikat Quantity Surveyor

4. Operasi Keselamatan Konstruksi ......

4.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.1.1. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Memuat bagan struktur organisasi Pengawas Pekerjaan Konstruksi beserta tugas dan tanggung
jawabnya.
Gambar 1 Struktur Organisasi Pengawas Pekerjaan Konstruksi

PIMPINAN PENGAWAS
ARIF YULIANTO, S.T.

Inspeksi Engineer Quantity Engineer Penanggungjawab keselamatan konstruksi

M.Alvino V.P,S.T. FALDI HAFIZ OKTAFIAN,Amd.T SANTOSO, S.T.

Tugas dan Tanggungjawab Keselamatan Konstruksi

No Jabatan Tugas Dan Tanggung Jawab
1 Pimpinan Pemimpin memberikan pengawasan (Controlling) terhadap karyawan bertujuan
Pengawas untuk mencegah timbulnya penyimpangan dan menjamin bahwa pelaksanaan
kegiatan organisasi apat berjalan sesuai dengan rencana yang telah itentukan oleh
perusahaan
2 Penanggungjawab Menjaga jalannya pelaksanaan peraturan K3 sesuai biang yang ditekuninya.
keselamatan Mengontrol keaaan lingkungan kerja mulai dari mengecek kondisi mesin,
konstruksi menganalisis sifat pekerjaan, dan mengawasi proses produksi

3 Inspeksi Engineer
4 Quantity Engineer
Melaksanakan pengawasan harian, agar pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh kontraktor sesuai dengan desain yang ditentukan. Setiap saat mengikuti
petunjuk teknis dan spesifikasi yang tercantum dalam dokumen kontrak.
Menyiapkan data terinci serta rekomendasi teknis sehubungan dengan variasi
volume kontrak
Mengikuti petunjuk teknis dan nasihat dari engineer dalam melaksanakan tugas,
melakukan pengawasan dilapangan terkait gambar , pengukuran dan evaluasi
gambar desain sesuai dengan kondisi lapangan
4.2 Pengelolaan Keselamatan Konstruksi
Memuat prosedur dan/atau instruksi kerja pengawasan pada proses pelaksanaan konstruksi yang
ditandatangani oleh Pimpinan Pengawas Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna Jasa untuk
dilaksanakan.

5. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Memuat Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan terkait Penerapan SMKK. Isi Laporan
Hasil Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan sekurang-kurangnya mencakup lembar pengawasan dan
formulir izin kerja yang telah ditandatangan.

E.3. FORMAT PENILAIAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

RKK yang telah dimasukkan pada tahap pemilihan penyedia jasa harus dinilai ulang untuk memenuhi
format RKK pada lampiran D. Penilaian RKK dapat dilakukan menggunakan format ini untuk
dilengkapi dan disahkan pada saat PCM.
HASIL
PENILAIAN
No KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
TIDAK
ADA
ADA
KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN
1
KONSTRUKSI
1.1 Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
Terdapat Lembar Pakta Komitmen
Pada Lembar Pakta Komitmen KK
Keselamatan Konstruksi yang
harus diisi nama badan usaha, paket
ditandatangani oleh Kepala Pengawas
1.1.1 1 pekerjaan, tanggal penandatanganan
Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna
pakta komitmen.
Jasa.

2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

2.1 Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
Terdapat tabel Identifikasi Bahaya dan
2.1.1 1
Pengendalian Risiko
Format tabel Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko minimal memuat
2.1.2 uraian kegiatan, identifikasi bahaya, 1
dampak / risiko, dan pengendalian
risiko
Tabel Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko dibuat oleh
2.1.3 1
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi (Pengawas Konstruksi)
Tabel Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko disetujui oleh
2.1.4 1
Pimpinan Pengawas Pekerjaan
Konstruksi
2.2 Peraturan Perundang-Undangan dan Standar
Terdapat tabel Peraturan Perundang-
2.2.1 1
Undangan dan Standar
Format tabel Peraturan Perundang-
Undangan dan Standar minimal
memuat metode pelaksanaan dan
2.2.2 peraturan perundangan 1
& persyaratan lainnya yang menjadi
acuan
2.3 Sasaran dan Program Pengawasan
 Terdapat tabel Sasaran dan Program
2.3.1 1
Pengawasan
Format tabel Sasaran dan Program
Pengawasan minimal
2.3.2 1
memuat uraian kegiatan, sasaran, dan
program pengawasan.
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Kompetensi
3.1.1 Daftar Personel
Terdapat tabel Daftar Personel
Pengawas Pelaksana Pekerjaan
3.1.2 1
Konstruksi

Format tabel Daftar Personel Pengawas

Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
3.1.3 minimal memuat jabatan, jumlah 1
personel, dan nama personel

3.1.2 Sertifikat Personel 1

Memuat sertifikat personel yang ikut
dalam pengawasan pelaksanaan
pekerjaan konstruksi pada tabel Daftar
1
Personel Pengawas Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi pada angka
3.1.1.1
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
4.1 Struktur Organisasi Pengawasan Pekerjaan Konstruksi
Terdapat struktur organisasi pengawas
4.1.1 1
pekerjaan konstruksi
Jabatan pada struktur organisasi
pengawas pekerjaan konstruksi terdapat
4.1.2 Pimpinan Pengawas, Penanggung 1
Jawab Keselamatan Konstruksi
dan/atau Pengawas
Masing-masing jabatan pada struktur
organisasi pengawas pekerjaan
4.1.3 konstruksi dilengkapi dengan Tugas 1
dan Tanggung Jawab Terhadap
Keselamatan Konstruksi
4.2 Pengelolaan Keselamatan Konstruksi
Terdapat daftar prosedur dan/atau
4.2.1 instruksi kerja pengawasan pada proses 1
pelaksanaan konstruksi
Daftar prosedur dan/atau instruksi kerja
ditandatangani oleh Kepala Pengawas
4.2.2 1
Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna
Jasa
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat Laporan Hasil Pengawasan
Pelaksanaan
5.1 1
Terdapat Laporan Hasil Pengawasan
Pelaksanaan
Isi Laporan Hasil Pengawasan
Pelaksanaan Pekerjaan sekurang-
5.2 kurangnya mencakup formulir izin 1
kerja yang telah ditandatangan dan
lembar pengawasan
Jumlah 20

Keterangan:
- Ada : 1
- Tidak Ada : 0