SPLN U1.

006:
Lampiran 9
Formulir Penilaian HSE
Plan

No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

FORMULIR Tgl Terbit

PENILAIAN Halaman
HSE PLAN
Nama Kontraktor PT PRATAMA SINAR UTAMA. Lokasi Pekerjaan ULP
Kute
Nama Proyek Pembangunan Jtr Lvtc 3x70+1x70 Mm2 Dan No. Working 032/
Permit PSU/
Bongkar Pasang/Perubahan Tarikan Sr Untuk I/
Pb/Pd Ulp Kuta Paket 1 2022

N Kriteria Penilaian Bob Nila Interpretasi Keteranga

o ot i n
Struktur organisasi manajemen di
Struktur
1 5 proyek unit PLN termasuk nama,
organisasi proyek
jabatan, foto dan nomor telepon.
JSA dari tiap kegiatan pekerjaan
2 Job Safety Analysis 5
proyek yang di kontrakan.
- List peralatan/ equipment
- SOP peralatan/ equipment yang
dipakai selama proyek
- IK tiap pekerjaan proyek dan
Prosedur Pekerjaan gambaran lay out lokasi kerja,
(Termasuk yang meliputi pengendalian
3 6
Prosedur Peralatan risiko khusus dari aktivitas
dan daftar proyek, jalur evakuasi,
Peralatan) penempatan alat, material,
lokasi area kerja (detail konten
isi dari SOP dan IK serta
tersedia di tempat kerja).
Sertifikasi pekerja kompetensi
teknis dan kompetensi K3 yang
ebekerja dan personel pengawas
Kompetensi Pengawas
4 10 K3 (surat penunjukan wewenang
K3 Kontraktor
dari kemenaker/ penunjukan
perusahaan dan detail pengalaman
kerja).
Sertifikasi pekerja kompetensi
teknis dan kompetensi K3 yang
bekerja dan personel pengawas
Kompetensi Pengawas
5 10 K3 (surat penunjukan wewenang
Teknik
dari kemenaker/ penunjukan
perusahaan dan detail
pengalaman kerja).
SPLN U1.006:
Sertifikasi pekerja kompetensi
teknis dan kompetensi K3 yang
bekerja dan personel pengawas
Kompetensi Teknik
6 10 K3 (surat penunjukan wewenang
Pelaksana Pekerjaan
dari kemenaker/ penunjukan
perusahaan dan detail
pengalaman kerja).
Struktur organisasi tanggap
darurat, penunjukan personel
beserta tugas dan tanggung jawab
Kesiapan keadaan
7 4 keadaan darurat serta list data
darurat
serta foto prasarana keadaan
darurat (P3K, Apar, dan lain-
lain).
- List alat kerja, tidak termasuk
Alat berat
8 Daftar Alat Kerja 4
- Jumlah dan pemeriksaan
kondisi Alat kerja.
- List APD untuk pekerjaan
proyek di Unit
Daftar Alat (disesuaikan dengan
9 5
Pelindung Diri scope pekerjaan)
- Jumlah dan pemeriksaan
kondisi APD.
Scope dan jadwal pekerjaan dari
awal start sampai selesai (day per
1 Time line pekerjaan 5
day) termasuk mobilisasi
0
peralatan, material dan pekerja.
List tools, equipment
Daftar Peralatan dan
1 6 beserta sertifikasi dan
perlengkapan
1 pemeriksaan kondisinya.
proyek
- Identifikasi limbah yang
dihasilkan terkait project
yang akan dikerjakan
Prosedur pengelolaan - List peralatan yg dibutuhkan
1 5
limbah / Material untuk penanganan limbah
2
Sisa
- Penunjukan/ list personel untuk
penanganan limbah.
Surat Keterangan Sehat dari
1 Pemeriksaan kesehatan 5 dokter yang berlaku selama 6
3 bulan.
- List kendaraan operasinal
selama proyek beserta
pemeriksaan kondisinya
Pemeriksaan sarana - List dan lisensi driver kendaraan
1 5
transportasi
4 - Dokumen kendaraan yang
masih berlaku (KIR,
STNK, SILO).

1 HSE Program
5
Memiliki program untuk
Tool box
a 4 melakukan Tool box meeting
meeting /
/ Safety briefing setiap hari.
Safety briefing
SPLN U1.006:
Safety meeting /
b 3
Rapat K3
c Inspection / Inspeksi
d House keeping
Management tools
e 2
dan Material
f Rambu-rambu
Memiliki program untuk
melakukan Safety Meeting /
Rapat K3 minimal 1 kali setiap
bulan.
Memiliki program untuk
2
melakukan inspeksi yang
dilakukan untuk melihat
kesesuaian kondisi pekerjaan/
area kerja yang diikuti dari
perwakilan manajemen proyek/
pengawas K3.
Memiliki program untuk menjaga
2 area kerja dalam keadaan tertata
rapi, bersih dan aman.
Memiliki program untuk
melakukan penyimpanan dan
pengamanan peralatan/
equipment kerja dan
material yang dipakai oleh
kontraktor.
Penyediaan sarana informasi
2 terkait aspek K3L berupa daftar
dan Foto Dokumentasi.

Total Pencapaian 100 0

Denpasar, 2 April 2022

PJK3L Pengawas Pekerjaan Pengawas K3

( REZA RAMADHAN ) ( KETUT DODY DARMAWAN) ( FRANSISKUS S NAMA)

SPLN U1.006: