AN5amEKS Working Permit

870/WP-EKS/UITJBB//8/2023
DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT
EKSTERNAL
GI 150KV PLUMPANG
Pekerjaan : PEMELIHARAAN RECTIFIER BATERAI 110VDC CELL 20KV
Lokasi : GI 150KV PLUMPANG
Tanggal : 11 Agustus 2023 - 14 Agustus 2023
Pelaksana : PT PLN (PERSERO) UP2D JAKARTA
PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

PT PLN (PERSERO)
GI 150KV PLUMPANG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 1 dari 8
FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 870/WP-EKS/UITJBB//8/2023
PERUSAHAAN : PT PLN (PERSERO) UP2D JAKARTA
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMELIHARAAN RECTIFIER BATERAI 110VDC CELL 20KV
JOB DESCRIPTION
YA / TIDAK APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ________________________________ ini keterangan jika padam ____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT PLN (PERSERO) UP2D JAKARTA
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY
LOKASI/AREA KERJA : GI 150KV PLUMPANG
JOB LOCATION/AREA
No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan
PENANGGUNG JAWAB TEAM LEADER

PEKERJAAN PEMELIHARAAN
IZHAR
1 JOB DIRECTOR PLUMPANG
PENGAWAS PEKERJAAN
JOB SUPERVISOR DAYAT PJ GARDU INDUK
2
PENGAWAS K3 K3 PT. CATUDAYA

SAFETY SUPERVISOR SUDRAJAT
3 DATA PRAKASA
PT PLN (PERSERO)
GI 150KV PLUMPANG
No. Dokumen FK3/007
Halaman 2 dari 8
FORM : WP 1B
JOB SAFETY ANALYSIS
Nama Pekerjaan : PEMELIHARAAN RECTIFIER BATERAI 110VDC CELL 20KV

Tanggal : 11 Agustus 2023
UNIT : GI 150KV PLUMPANG
LOKASI : GI 150KV PLUMPANG
NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

"Menggunakan special tools pada saat
pengujian Rectifier & Battery,
Tersengat tegangan AC 380/220V Pastikan pelaksanaan pekerjaan sesuai
1 Pemeliharaan Sistem DC Double & Mengakibatkan Trip MCB pada dengan SOP dan IK, Menggunakan
beban DC peralatan APD yang harus digunakan
(Kacamata, Sarung tangan dan
Masker)"
2 Pemeliharaan Battery & Mengakibatkan Trip MCB pada dengan SOP dan IK, Menggunakan
Masker)"
Pemeliharaan Sistem DC Double
3 & Mengakibatkan Trip MCB pada dengan SOP dan IK, Menggunakan
Rectifier & Single
Masker)"
4 Pemeliharaan Battery Eksisting & Mengakibatkan Trip MCB pada dengan SOP dan IK, Menggunakan
Masker)"
5 Pemeliharaan Rectifier & Mengakibatkan Trip MCB pada dengan SOP dan IK, Menggunakan
Masker)"
6 Pemeliharaan Sistem DC Single & Mengakibatkan Trip MCB pada dengan SOP dan IK, Menggunakan
Masker)"
7 Pemeliharaan Battery Eksisting & Mengakibatkan Trip MCB pada dengan SOP dan IK, Menggunakan
Masker)"
8 Pemeliharaan Rectifier Eksisting & Mengakibatkan Trip MCB pada dengan SOP dan IK, Menggunakan
Masker)"
TL JARGI GI
150KV
PLUMPANG,
Dianalisa Oleh : (ANDI YUSUF MASALAN)
GIS 150KV
NEW
PLUMPANG
Diperiksa Oleh : PENGAWAS K3 (LUCKY PRABOWO)
MUL ULTG
Disetujui : ( AHMAD ADE SYUHADA)
PULOGADUNG
PT PLN (PERSERO)
GI 150KV PLUMPANG
No. Dokumen FK3/007
Halaman 3 dari 8
DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD
Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka
KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD JUMLAH *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Multimeter 1
2 Tool Set 1
3 Tang Amper 1
4 Helm 5
5 Warepack/Baju Kerja 5
6 Sepatu Safety 5
NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana Pekerjaan
1
telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang akan
2
terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,
Pengawas Pekerjaan Pengawas K3 TL K3L DAN KAM ULTG PULOGADUNG
(DAYAT) (SUDRAJAT) (LUCKY PRABOWO)

PT PLN (PERSERO)
GI 150KV PLUMPANG
No. Dokumen FK3/007
Halaman 4 dari 8
FORM : WP 1C
PELAKSANA / CONDUCTED
1 Pt. Catudaya Data Prakasa
TANGGAL DIMULAI : 11 Agustus 2023 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME
TANGGAL SELESAI : 14 Agustus 2023 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME
CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :
1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila terdapat
petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv Gardu
Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap seluruh
kerugian.
Jakarta, 11 Agustus 2023

MENGETAHUI DIVERIFIKASI PEMOHON
Acknowledged By Verificated By Requested By
(DAYAT)
(RIZAL PAHLEVI)
(AHMAD ADE SYUHADA)
MUP II UPT PULOGADUNG
PT PLN (PERSERO)
GI 150KV PLUMPANG
No. Dokumen FK3/007
Halaman 5 dari 8
FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS
SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN
Tidak Ada Manuver
CATATAN / NOTE
Jakarta , 11 Agustus 2023
MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By
(DAYAT)
(AHMAD ADE SYUHADA)
(RIZAL PAHLEVI)
PT PLN (PERSERO)
GI 150KV PLUMPANG
No. Dokumen FK3/007
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 6 dari 8
FORM : WP 3
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
Gambarkan single line diagram / lay out
Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan
() (ANDI YUSUF MASALAN) (DAYAT)

PT PLN (PERSERO)
GI 150KV PLUMPANG
No. Dokumen FK3.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 7 dari 8
LOKASI : GI 150KV PLUMPANG

Potensi Bahaya Penilaian Level Resiko
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Tingkat Tingkat Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Level Resiko
Dampak Kemungkinan
"Menggunakan special tools pada
saat pengujian Rectifier & Battery,
Pastikan pelaksanaan pekerjaan
Tersengat tegangan AC 380/220V &
1 Pemeliharaan Sistem DC Double Kerusakan alat & cidera personil 3 B M sesuai dengan SOP dan IK,
Mengakibatkan Trip MCB pada beban DC
Menggunakan peralatan APD yang
harus digunakan (Kacamata, Sarung
tangan dan Masker)"
2 Pemeliharaan Battery Kerusakan alat & cidera personil 3 B M sesuai dengan SOP dan IK,
tangan dan Masker)"
Pemeliharaan Sistem DC Double Rectifier & Tersengat tegangan AC 380/220V &
3 Kerusakan alat & cidera personil 3 B M sesuai dengan SOP dan IK,
Single Mengakibatkan Trip MCB pada beban DC
tangan dan Masker)"
4 Pemeliharaan Battery Eksisting Kerusakan alat & cidera personil 3 B M sesuai dengan SOP dan IK,
tangan dan Masker)"
5 Pemeliharaan Rectifier Kerusakan alat & cidera personil 3 B M sesuai dengan SOP dan IK,
tangan dan Masker)"
6 Pemeliharaan Sistem DC Single Kerusakan alat & cidera personil 3 B M sesuai dengan SOP dan IK,
tangan dan Masker)"
7 Pemeliharaan Battery Eksisting Kerusakan alat & cidera personil 3 B M sesuai dengan SOP dan IK,
tangan dan Masker)"
8 Pemeliharaan Rectifier Eksisting Kerusakan alat & cidera personil 3 B M sesuai dengan SOP dan IK,
tangan dan Masker)"
Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan kepada semua
Mengetahui
pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.
11 Agustus 2023
Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh
(ANDI YUSUF MASALAN)

(AHMAD ADE SYUHADA) (DAYAT)
PT PLN (PERSERO)
GI 150KV PLUMPANG
No. Dokumen FK3.01
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 8 dari 8
PERHATIAN:
LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA:

1. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar lingkup working permit yang telah disetujui
2. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar waktu working permit yang telah disetujui
3. Mitra Kerja dilarang memasuki area / ruangan selain ruangan tempat kerja yang telah disetujui
4. Mitra Kerja wajib menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan
5. Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja yang sesuai dengan kebutuhan
6. Mitra Kerja wajib bertanggung jawab menanggung semua kerugian akibat kelalaian dari pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan yang mengakibatkan kerusakan
instalasi eksisting milik PT. PLN (Persero) dan peralatan konsumen maupun kerugian akibat energi (kwh) yang hilang

MENGETAHUI PEMOHON
Acknowledged By Requested By
(DAYAT)
(RIZAL PAHLEVI)
PT PLN (PERSERO)
GI 150KV PLUMPANG
No. Dokumen FK3.01
FORMULIR PENUNJUKAN PENGAWAS Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 8 dari 8
SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS

Nomor:
Pekerjaan :
SPK No :
Lokasi :
Hari / Tanggal :
Manager :
Menugaskan kepada:
1 Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk bertindak sebagai Pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut:
Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja

Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengaman
Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja
2 Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk bertindak sebagai Pengawas Pekerjaan dengan uraian tugas sebagai berikut:
Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan mansuver dengan Pengawas K3 dan pengawas mansuver
Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas pengawas K3 yang ditutup
dengan doa bersama
Mengawasi Pemasangan dan pelepasan pentanahan local
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengamanan
Menjelaskan metode pekerjaan
Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi Gardu Induk Listrik untuk
memasang dan melepas tagging, gembok dan rambu pengaman di Switch yard
Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan doa penutup
Dengan penunjukan ini, Manajer UPT tetap bertanggung jawab sampai pekerjaan selesai. Jika salah satu Pengawas
berhalangan hadir, maka Penanggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk pertugas lain yang anggap mampu dan
kompeten untuk menggantikan

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Manager UPT
(______________________) (______________________) (______________________)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

AN5amEKS Working Permit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AN5amEKS Working Permit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

870/WP-EKS/UITJBB//8/2023

DOKUMEN IJIN KERJA

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

LOKASI/AREA KERJA : GI 150KV PLUMPANG

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB TEAM LEADER

PENGAWAS K3 K3 PT. CATUDAYA

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : PEMELIHARAAN RECTIFIER BATERAI 110VDC CELL 20KV

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

Diperiksa Oleh : PENGAWAS K3 (LUCKY PRABOWO)

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

NO Check List of Activity Ya Tidak

Pengawas Pekerjaan Pengawas K3 TL K3L DAN KAM ULTG PULOGADUNG

(DAYAT) (SUDRAJAT) (LUCKY PRABOWO)

TANGGAL DIMULAI : 11 Agustus 2023 JAM DIMULAI : 08.00

TANGGAL SELESAI : 14 Agustus 2023 JAM SELESAI : 16.00

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

Jakarta, 11 Agustus 2023

Acknowledged By Verificated By Requested By

Tidak Ada Manuver

Jakarta , 11 Agustus 2023

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

Jakarta, 11 Agustus 2023

() (ANDI YUSUF MASALAN) (DAYAT)

LOKASI : GI 150KV PLUMPANG

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(ANDI YUSUF MASALAN)

LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA:

Jakarta, 11 Agustus 2023

SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS

Untuk bertindak sebagai Pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut:

Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja

Jakarta, 11 Agustus 2023

(______________________) (______________________) (______________________)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai

() () (__)