Nomor Dokumen :00

Revisi :
LAPORAN AWAL
KECELAKAAN Tgl Terbit :25/08/23

Halaman :1/3

Bahaya
√
Cedera / Injury / Fatality Insiden Lingkungan Potensi
Property Damage Tinggi
√ Penyakit Akibat Kerja Near-Miss Incident √ Kerugian
Premature Failure
Lain

Nama Site : RSIA Aisyiyah Nama Korban / Pelaku :

Dinda devara
Samarinda
Nomor Register Insiden : NIK / Nama Sub-Kontraktor :-
007
Tanggal / Hari Kejadian : Department / Section :
Kamis, 11 Mei 2023 kepegawaian
Jam Kejadian : Jabatan :
10:15 Wita Anggota
: Shift 1 / Shift 2 / Shift 3
Shift Kejadian Umur :
* 22 Tahun
Lokasi Kejadian : Masa Kerja :
casemix 2020-2025
Tipe Alat yang Terlibat : Kursi tidak layak Nomor Alat yang Terlibat :
C-02
* Pilih salah satu

1
KRONOLOGI BAGAIMANA INSIDEN TERJADI (LAMPIRKAN SKETSA / GAMBAR / PHOTO INSIDEN)
Pada hari kamis, tepatnya tanggal 11 Mei 2023, di jam 10:15 Wita shift pagi, seorang pegawai sebut saja dinda sedang
memulai pekerjaan sebagai pegawai di salah satu rumah sakit ibu dan anak aisyiyah samarinda. Saat hendak memasuki ruangan
nya dinda langsung duduk sembari meletakan tas diatas meja dan tumpukan berkas pasien. Dinda merasa kursi yang ia duduki
kurang nyaman kursi dinda ini berjenis kursi hidrolik yang bias di naik turunkan serta berputar. Saat hendak memperbaiki posisi
duduknya kursi tersebut otomatis terturun menandakan hidrolik pada kursi tidak berfungsi dengan baik, hal ini tidak begitu fatal
namun jika terus menerus digunakan untuk bekerja memiliki potensi bahaya yang lain. Misalnya ergonomi pada posisi duduk yang
tidak nyaman dan menyebabkan kelainan pada tulang punggung dan leher.

BAGIAN TUBUH YANG LUKA (UNTUK INSIDEN INJURY/ FATALITY/ PENYAKIT AKIBAT KERJA)
NAMA KARYAWAN BAGIAN TUBUH PENJELASAN JENIS CEDERA
 Nomor Dokumen :00

Revisi :
LAPORAN AWAL
KECELAKAAN Tgl Terbit :25/08/23

Halaman :1/3

Dinda devara
Punggung dan leher -

ESTIMASI
NAMA RUMAH SAKIT / KLINIK RUJUKAN NAMA DOKTER YANG MERAWAT ESTIMASI HARI HILANG
BIAYA (US$)

PERALATAN/PROPERTY/KOMPONEN YANG RUSAK LOKASI / AREA YANG TERCEMAR (UNTUK INSIDEN

(UNTUK INSIDEN PROPERTY DAMAGE / PREMATURE FAILURE) LINGKUNGAN)
NAMA
RINCIAN
NOMOR ALAT KOMPONEN YANG RINCIAN KERUSAKAN LOKASI / AREA NAMA SUMBER DAYA
KERUSAKAN
RUSAK YANG RUSAK
C-02 Hidrolik tidak berfungsi dengan casemix
Kursi kerja hidrolik
baik Kursi Hidrolik rusak

ESTIMASI HARI ESTIMASI HARI HILANG / STOP OPERASI ESTIMASI

NOMOR ALAT ESTIMASI BIAYA (US$)
HILANG AKIBAT INSIDEN INI BIAYA (US$)
- -
-
- -

DILAPORKAN OLEH, DIKETAHUI OLEH,

Project Manager / Ketua
Atasan Langsung Sect. Head / Dept. Head SHE Officer / Sect. Head SHEs
Komite K3LH
 Nomor Dokumen :00

Revisi :
LAPORAN AWAL
KECELAKAAN Tgl Terbit :25/08/23

Halaman :1/3

Nama: Sa’adah Nama:Zakiatul Amina Nama:Adilla Nur Nama: Etri Meldiani

Tgl:25/08/23 Tgl:25/08/23 Tgl: 25/08/23 Tgl:25/08/23
Laporan insiden ini (halaman 1) harus sudah dikirim ke SHE Dept paling lambat 1 x 24 jam setelah insiden.