No.

Dokumen:
007/KMKK/FORM/RSUI/II/202
0

FORMULIR
LAPORAN AWAL INSIDEN DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS INDONESIA

INFORMASI UMUM
Dilaporkan Oleh : Ns. Ayu Martha Bagian/ Unit : Rawat Inap Lantai 11 Lokasi : Rawat Inap Lantai 11

Tanggal Kejadian : 20/03/2022 Waktu Kejadian : 19.00 WIB Hari Kejadian : Minggu

Melibatkan Pasien : - Melibatkan Bahan Kimia : Melibatkan Peralatan : Kramik

KORBAN KERUSAKAN DAN KERUGIAN

No. Rekam
Status
Medis (Jika Reaksi Nama Alat/
(Karyawan Uraian Kerusakan/
Nama Lengkap korban Usia yang Tindakan Awal Bahan yang
/Pasien/ Kerugian
adalah Dialami Terlibat
lainnya
pasien)
- - - - - Kramik Kramik kamar mandi
kamr mandi 1105 lepas

GAMBARAN KEJADIAN
Dinas Siang
Sekitar 19.00 Ners Martha berdinas siang tanggal 20/03/22 Ranap Covid Lt. 11. Ners Martha di laporkan oleh pasien Tn Y jika
keramik lepas ketika pasien sedang BAK di kamar mandi. Terlihat keramik lepas dari dindingnya. Mohon ssgera ditindak lanjuti
terimakasih
 Lampirkan bukti pendukung (foto, sketsa, dll) jika memungkinkan
Tindakan segera yang telah dilakukan
Menyampaikan kerusakan ke ners lain dan meminta tolong untuk membantu membuatkan pelaporan ticketing kerusakan dan
kendala

JENIS INSIDEN
󠄗Kondisi Potensial Cidera (KPC) 󠄗Kejadian Tidak Cedera (KTC)
󠄗Kejadian Sentinel
󠄗Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 󠄗√ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
PELAPOR ATASAN LANGSUNG PELAPOR
Nama: Ns. Ayu Martha Tanggal: 20-3-2022 Nama: Ns. Hesti Tanggal: 20-3-2022
 Rahayu, M.Kep.,
Sp.Kep.MB
Jabatan: Associate Nurse Tanda Tangan Jabatan: Head Nurse Tanda Tangan

* Silahkan checklist (√) pilihan

Harap serahkan formulir yang sudah diisi ke Sub Komite Keselamatan Pasien KMKK (Untuk Insiden Keselamatan Pasien)
atau Unit K3 (Untuk Insiden Keselamatan Non Pasien) - Gedung Administrasi RS UI Lt.2

Diisi oleh Sub Komite Keselamatan Pasien KMKK (Untuk Insiden Keselamatan Pasien)
atau Unit K3 (Untuk Insiden Keselamatan Non Pasien)
Diterima oleh (Nama/paraf/tanggal) Diketahui oleh:*) Diketahui oleh:*) Investigasi dipimpin
oleh:

No. Laporan:
(Nama & Jabatan) (Nama & Jabatan)
(Nama & Jabatan)

*) Diisi oleh:
*) Diisi oleh:
(KETUA KMKK
(SUB KOMITE KESELAMATAN
ATAU KEPALA UNIT
PASIEN/UNIT K3)
K3)