PENGISIAN LAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Nomor Dokumen Jumlah Halaman

Nomor Revisi : 00
No.SPO IKP. 124 – 03 Hal : 1/3

Ditetapkan,
PENANGGUNG JAWAB
Tanggal terbit
KLINIK PRATAMA 124 KARTINI GRESIK
SPO
1 Agustus 2015

dr. Wiwik Tri Rahayuningsih

PENGERTIAN Cara pengisian formulir laporan insiden keselamatan pasien

rumah sakit

Agar pengisian formulir sesuai dengan standar yang ditetapkan,

TUJUAN
sehingga analisa dan evaluasi data menjadi lebih akurat

1. Peraturan Direktur Klinik Pratama 124 Kartini Gresik nomor M.04/

01 /124/KP/2015 tentang Penyelenggaraan Keselamatan Pasien
2. Keputusan Direktur Klinik Pratama 124 Kartini Gresik nomor
M.04/ 02 /124/KP/2015 tentang Panduan Insiden Keselamatan
KEBIJAKAN
Pasien
3. Keputusan Direktur Klinik Pratama 124 Kartini Gresik nomor
M.04/ 03 /124/KP/2015 tentang Panduan Root Case Analisis
(RCA)
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII /
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
REFERENSI
2. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Edisi 2 tahun 2008
tentang Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Klinik Pratama 124 Kartini Gresik
 PENGISIAN LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Nomor Dokumen Jumlah Halaman

Nomor Revisi : 00
No.SPO IKP. 124 – 03 Hal : 2/3

PROSEDUR 1. Data Pasien :

1.1. Nama Pasien : diisi inisial , mis : Tn AR
1.2. No RM : diisi nomor rekam medis lengkap
1.3. Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar
1.4. Umur : pilih salah satu (jelas)
1.5. Jenis kelamin : pilih salah satu (jelas)
1.6. Penanggung biaya pasien : pilih salah satu (jelas)
1.7. Tanggal masuk RS dan jam : jelas

2. Rincian kejadian :
2.1. Tanggal dan waktu insiden : diisi tanggal dan waktu
saat insiden terjadi
2.2. Insiden : diisi insiden, mis : pasien jatuh / salah
identifikasi pasien / salah pemberian obat / salah dosis
obat / dll
2.3. Kronologis insiden : diisi ringkasan kejadian mulai saat
sebelum kejadian sampai terjadinya insiden
2.4. Jenis insiden : pilih salah satu insiden keselamatan
pasien (KNC/KTD/Sentinel)
2.5. Orang pertama yang melaporkan insiden : pilih salah
satu pelapor yang pertama kali melihat insiden
2.6. Kejadian terjadi pada : Diisi (jelas)
 Jika insiden terjadi pada pasien : lapor ke Tim
KPRS
 Jika insiden terjadi pada karyawan / keluarga
pasien / pengunjung : lapor ke Tim K3RS
2.7. Insiden menyangkut pasien : pilih salah satu
2.8. Tempat insiden : diisi tempat pasien berada
2.9. Insiden terjadi pada pasien : diisi sesuai kasus

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Klinik Pratama 124 Kartini Gresik
 PENGISIAN LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Nomor Dokumen Jumlah Halaman

Nomor Revisi : 00
No.SPO IKP. 124 – 03 Hal : 3/3

penyakit
2.10. Unit terkait yang menyebabkan insiden : diisi unit yang
menjadi menjadi penyebab terjadinya insiden
2.11. Akibat insiden : pilih salah satu
2.12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian :
ceritakan tindakan yang saat itu dilakukan
2.13. Tindakan dilakukan oleh : pilih salah satu
2.14. Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit lain :
jika ya, lanjutkan untuk mengisi pertanyaan berikutnya

3. Tipe insiden :
3.1. Bisa diisi setelah dilakukan analisis dan investigasi
3.2. Tabel insiden ada di lampiran prosedur

 Semua unit kerja di lingkungan RSUD Ibnu Sina

UNIT TERKAIT

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Klinik Pratama 124 Kartini Gresik