\i Yang terhormat,

LSK PT. Andalan Profesi Elektrikal Indonesia

Grha APEi,JI. Matraman Raya No.113 Palmeriam

Jakarta Timur

Bersama ini saya,

Nama : I PUTUAGUSFERY DIANA

NIK (NomorlndukKependudukan) :1802080601880004

Jeniskelamin : LAKI-LAKI

Ala mat : DUSUN03, RT 01/ RW 03, DESA RAMA MURTI

KEC. SEPUTIH RAMAN, LAMPUNGTENGAH

Posisijabatan saat ini : PENJANTEK

Nama lnstitusi / Perusahaan : PT. SCHNEIDER SYSTEM INDONESIA
DenganinimengajukanpermohonanSertifikasiKompetensiuntuk :

Nama Okupasi Jabatan : 1. Teknisi Madya Pembangunan dan PemasanganDistribusi

Tegangan Menengah

2. Teknisi Madya Pembangunan dan PemasanganDistribusi

Tegangan Rendah
Kode Okupasi Jabatan : 1. D.35.132.01.KUALIFIKASl.5.DISTEM

2. D.35.132.01.KUALIFIKASl.5.DISTER
SebagaikelengkapanpersyaratanpermohonanSertifikasiKompetensi,
sayasampaikanyaitu

1. Pas foto warna 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar

2. Fotokopi KTP,

3. Fotokopi ljazah terakhir,

4. Daftar Riwayat Hidup, Format PP-1,2;

5. Okupasi Jabatan, Format PP-1,3;

6. Penilaian Mandiri, Format PP-1,4: dan

7. Surat Pernyataan (bermaterai), Format PP-1,5

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Lampung, 05 Maret 2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Data pribadi :
a. Nama : I PUTU AGUS FERY DIANA
b. NomorTelepon& HP :082280493028
c. Alamat Email : lputuagusfd88@gmail.com

2. Pendidikan formal
No Tingkat Pendidikan NamaSekolah/Lembaga Kota Tahun
1 SD SD NEGERI 1 RAMAMURTI 1999
2 SMP / SLTP SMP NEGERI 1 SEPUTIH 2002
RAMAN
3 SMA/ SLTA SMA NEGERI 1 KOTAGAJAH 2005
4 D
s S-1 srr NUSANTARA BANDAR 2012
LAM PUNG
6 5-2
7 S-3

3. Pendidikan non formal

Pelatihan/Kursus/
No Namalembaga Kota Tahun
Seminar (*l
1 TEKNISI INSTALASI ASTIATINDO BANDAR 2013
PENERANGAN DAN LAM PUNG
DAYA FASA TIGA
2 AHLI TEKNIK TENAGA LPJK BANDAR 2016
LISTRI K-MADYA LAM PUNG
3 PEMELIHARAAN PT. GEMAPEDEKABE SEMARANG 2020
JARINGAN TEGANGAN
MENENGAH
dst
Catatan :(*)LampirkanSertifikatPelatihan, Kursusatau Seminar

4. Organisasi
No NamaOrganisasi Status Keanggotaan SuratOrganisasi Tahun
1
2
3
dst

DemikianDaftarRiwayatHidupini, sayabuatdengansebenar-benarnyauntukkeperluan proses

SertifikasiKompetensi.
 OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nam a : I PUTU AGUS FERY DIANA

NIK (NomorlndukKependudukan) :1802080601880004

Jeniskelamin : LAKI-LAKI

Ala mat : DUSUN 03, RT 01/ RW 03, DESA RAMA MURTI

KEC. SEPUTIH RAMAN, LAMPUNG TENGAH

Untu kOku pasiJa bata n Ketenaga listrika n :

NamaOkupasiJabatan : Teknisi Madya Pembangunan dan Pemasangan Distribusi

Tegangan Menengah

KodeOkupasiJabatan : D.35.132.01.KUALIFIKASl.5.DISTEM

DenganstandarKompetensiTenagaTeknikKetenagalistrikan (SKTTK) yang diambilyaitu:

No Kode Unit Nama Unit

A Kompetensilnti
1 D.35.132.00.005.1
B Kompetensi Pilihan
1 D.35.132.01.017
2 D.35.132.01.018.1
Melaksanakan Pen eta pan Has ii Pembangunan
dan Pemasangan Distribusi Tenaga Listrik
.1 Melaksanakan Evaluasi Hasil Pembangunan dan
Pemasangan gardu distribusi
Melaksanakan Evaluasi Hasil Pembangunan dan
Pemasangan Jaringan Tegangan Menengah

DemikianOkupasiJabatanKetenagalistrikanbeserta SKTTK yang sayaambiluntukkeperluan proses

sertifikasikompetensi

I PUTU AG US FERY DIANA

Catatan :-
1. Kompetensilnti SKTKK, wajibdiambil; dan
2. Kompetensipilihan SKTIK, wajibdiambil paling sedikitsesuaipersyaratan
 OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nam a : I PUTU AGUS FERY DIANA

NIK (NomorlndukKependudukan) :1802080601880004

Jeniskelamin : LAKI-LAKI

Ala mat : DUSUN 03, RT 01/ RW 03, DESA RAMA MURTI

KEC. SEPUTIH RAMAN, LAMPUNG TENGAH

UntukOkupasiJabatanKetenagalistrikan :

NamaOkupasiJabatan : Teknisi Madya Pembangunan dan Pemasangan Distribusi

Tegangan Rendah

KodeOkupasiJabatan : D.35.132.01.KUALIFIKASl.5.DISTER

DenganstandarKompetensiTenagaTeknikKetenagalistrikan (SKTIK) yang diambilyaitu:

No Kode Unit Nama Unit

A Kompetensilnti
1 D.35.132.00.005.1
B KompetensiPilihan
1 D.35.132.02.034.1
2 D.35.132.02.035.1
Melaksanakan Pen eta pan Has ii Pembangunan
dan Pemasangan Distribusi Tenaga Listrik
Melaksanakan Evaluasi Hasil Pembangunan dan
Pemasangan Alat Pengukur dan Pembatas (APP)
Melaksanakan Evaluasi Hasil Pembangunan dan
Pemasangan Jaringan Tegangan Rendah

Demi kianOku pasiJabata n Ketenaga listri ka n beserta SKTIK yang sayaa m bi lu ntu kkeperl ua n proses
sertifikasikompetensi

Catatan: .
1. Kompetensilnti SKTKK, wajibdiambil; dan
2. Kompetensipilihan SKTIK, wajibdiambil paling sedikitsesuaipersyaratan
 PENILAIAN MANDIRI
OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : I PUTU AGUS FERY DIANA

NIK (NomorlndukKependudukan) :1802080601880004
Jeniskelamin : LAKI-LAKI
Namajabatan (*) : PENJANTEK

Uraiantugasjabatan (*) : Melakukan Evaluasi Pembangunan dan PemasanganListrik

NamadanNomor SOP/IK(*)

BuktipekerjaansesuaidenganOkupasiJabatanKetenagalistrikandanSKTIK,yaitu

BuktiKegiatan
RuanglingkupPekerjaan
No SKTIK DokumenReleva
(Jabatan/Pelatihan) FotoKegiatan
n (*)
A Kompetensilnti
1 Melaksanakan Penetapan Hasil D.35.132.00.005.1
Pembangunan dan Pemasangan
Distribusi Tenaga Listrik
2 Melaksanakan Penetapan Hasil D.35.132.00.005.1
Pembangunan dan Pemasangan
Distribusi Tenaga Listrik
B KompetenisiPilihan
1 Melaksanakan Evaluasi Hasil D.35.132.01.017.1
Pembangunan dan Pemasangan
gardu distribusi
2 Melaksanakan Evaluasi Hasil D.35.132.01.018.1
Pembangunan dan Pemasangan
Jaringan Tegangan Menengah
3 Melaksanakan Evaluasi Hasil D.35.132.02.034.1
Pembangunan dan Pemasangan
Alat Pengukur dan Pembatas
(APP)
4 Melaksanakan Evaluasi Hasil D.35.132.02.035.1
Pembangunan dan Pemasangan
Jaringan Tegangan Rendah

DemikianPenilaianMandiriOkupasiJabatanKetenagalistrikansayabuatdengansebenar -
benarnyauntukkeperluan proses sertifikasikompetensi.

Lampung, 05 Maret 2021

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nam a I PUTU AGUSFERY DIANA

NIK 1802080601880004

Alam at DUSUN03, RT 01/ RW 03, DESA RAMA MURTI KEC. SEPUTIH RAMAN

LAMPUNGTENGAH

Menyatakandengansesungguhnyabahwa :

l. Semuadokumen yang sayaberikanadalahbenar. Biladikemudianhari, ditemuidokumen - dokumen

yang telahsayaberikantidakbenar, makasayabersediadikenakansanksiberupakeikutsertaansaya di
dalamsertifikasidibatalkan.
2. TundukdanmengikutiketentuanpelaksanaansertifikasisesuaiPonduonSertifikosiKompetensidi LSK
PT.APEi,
apabilaternyatasayaterbuktimelanggarketentuanpelaksanaansertifikasidantatatertibujian yang
berlaku, sayabersediadigugurkan / dibatalkansebagaipesertaujian.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdenganpenuhtanggungjawab,
dalamkeadaansehatjasmanidanrohanisertatanpaadanyapemaksaandaripihak lain.

Lampung, 05 Maret 2021

Hormat saya,

Yang membuat pernyataan,

( I PUTU AGUSFERY DIANA)

Pemohon
•••
~-;-·
,.

••
...-
1.· N
1.J-1 •
i