PT.

GEMAPEDEKABE
Jl. Jomblangsari I No. 1, Jomblang, Candisari, Kota Semarang 50256
Telepon : 024 – 86452845 / WA 0817-5480-010
E-mail : gema_pedekabe@yahoo.com
Website : lskgemapedekabe.com

LEMBAR SURVEILEN PEMEGANG SERTIFIKAT

NAMA :
NIK :
TELP :
NOMOR SERTIFIKAT :
NOMOR REGISTER :
TANGGAL TERBIT SERKOM :
KODE OKUPASI :
NAMA OKUPASI :
UNIT KOMPETENSI :

Melaksanakan Pekerjaan Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik (P2TL)

Melaksanakan Pengoperasian Alat Pengukur dan Pembatas (APP)
Melaksanakan Pengoperasian Jaringan Tegangan Rendah

1. Apakah pemegang sertifikat kompetensi masih bekerja dibidang sesuai dengan sertifikat kompetensi yang
dimiliki ? YA / TIDAK
2. Apakah sebelum melaksanakan pekerjaan, pemegang sertifikat kompetensi selalu dilengkapi Surat Tugas /
Surat Perintah Kerja ? YA / TIDAK
3. Apakah dalam perusahaan pemegang sertifikat sudah ada Standing Operation Prosedur (SOP) sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki ? YA / TIDAK
4. Dalam melaksanakan pekerjaan, apakah selalu dilengkapi APD dan alat kerja sesuai dengan pekerjaannya ?
YA / TIDAK
5. Apakah setelah selesai pekerjaan, pemegang sertifikat membuat laporan pekerjaan ? YA / TIDAK
6. Apakah dalam melaksanakan pekerjaan yang sesuai kompetensi yang dimiliki pernah mendapat teguran dari
atasan ? YA / TIDAK

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh
keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pemegang Sertifikat
Penanggung Jawab Teknik LSK
PT GEMAPEDEKABE

(.…………………………)

Lampirkan :
1. Surat Keterangan kerja
2. Surat Tugas ( ……………………………………)
3. Bukti Visual

Paraf ______________________