PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Kode Pos
43269
email : pkm.campakamulya@gmail.com

PENDAFTARAN PASIEN
Isilah formulir ini dengan lengkap dan benar
*= Berilah tanda () dan pilihlah salah satu

NO. REKAM MEDIS

NAMA :
KTP/ SIM :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
STATUS PERKAWINAN : Menikah Tidak Menikah Duda Janda
ALAMAT LENGKAP :

TELEPON/HP :
AGAMA : Islam Protestan Katolik Hindu Budha

PENDIDIKAN : tidak sekolah SD SLTP/SEDERAJAT

SLTA/SEDERAJAT D3 D4/S1
S2 S3 lain-lain

PEKERJAAN : Tidak Bekerja Ibu Rumah Tangga Karyawan Wiraswasta

CPNS/PNS POLISI PROFESI Lain-Lain
PENANGGUNG JAWAB
NAMA LENGKAP :
HUB. DENGAN PASIEN :
ALAMAT LENGKAP :

TELEPHONE / HP
:

VERIFIKATOR
PENDAFTARAN

PARAF & NAMA