RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA

Jalan Garnisun No.1, Karet Semanggi, Kec.Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12930
FORMULIR IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN
NIK
TEMPAT &
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN PRIA WANITA LAINNYA
KEWARGANEGARAAN WNI WNA
AGAMA ISLAM PROTESTAN KATHOLIK HINDU BUDHA
PENDIDIKAN Belum Sekolah SD SMP SMA Universitas
PEKERJAAN Swasta PNS TNI/POLRI Tidak Bekerja Lain-Lain
JAMINAN PRIBADI BPJS ASURANSI LAINNYA………

ALAMAT SESUAI KTP

ALAMAT SEKARANG
TELEPON Rumah : Handphone :
EMAIL
*Diisi Apabila pasien berusia <17 tahun dan kemudian lanjut mengisi Data Wali di bawah ini
NAMA WALI*
HUBUNGAN DENGAN TELEPON :
PASIEN
ALAMAT
FOTO COPY KARTU ID
KTP SIM TANGGAL/JAM :

Fotocoppy atau print atau kartu indentitas di halaman belakang