FORMULIR IDENTITAS PASIEN

NAMA PASIEN
NOMOR REKAM MEDIS Diisi oleh petugas

TEMPAT & TANGGAL LAHIR ..../..../....

JENIS KELAMIN Laki-Laki Perempuan
KEWARGANEGARAAN WNI WNA
AGAMA ☐
Islam Protestan Katholik Budha
Hindu Lainnya
PENDIDIKAN SD ☐ SMP SMA
Akademi/Universitas
PEKERJAAN Swasta PNS TNI/POLRI Tidak Bekerja
Lain-Lain
JAMINAN Pribadi BPJS ASURANSI LAINNYA........................
ALAMAT SESUAI KTP
TELEPON
Data apabila pasien berusia <17 tahun dan kemudian lanjut mengisi data di bawah ini
NAMA WALI TELEPON :
HUBUNGAN KE PASIEN
ALAMAT

(.....................................)
Tanda Tangan, Nama Jelas

PUSKESMAS HUSNAH

Jl. Ahmad Yani KM 5 No.101 – Kuantan Singingi

T. : +6285319170001 W. : www.husnahdwi.com
E : info@husnahdwi.com