Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
No KTP/Paspor :
Merupakan orang tua/wali dari :
Nama :
Sekolah/Institusi :
Usia : … tahun
Alamat rumah :
(selanjutnya disebut sebagai “Anak”).
Dengan ini Memberikan kuasa kepada :
Nama : MOHAMAD ILHAM ARGIANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Manokwari, 26 Juni 1995
Tanda Pengenal : KTP No.3203072606950012
Alamat : Gadung Permai E.35 02/16 Bojong Karangtengah Kab. Cianjur
untuk Pengurusan Pembuatan Paspor atas nama Fajar Cendrasetiawan di Kantor Imigrasi
Kabupaten Cianjur.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, …,……… 2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Mohamad Ilham Argiansyah NAMA

Anda mungkin juga menyukai