Nama : Alamat : No KTP/Paspor : Merupakan orang tua/wali dari : Nama : Sekolah/Institusi : Usia : … tahun Alamat rumah : (selanjutnya disebut sebagai “Anak”). Dengan ini Memberikan kuasa kepada : Nama : MOHAMAD ILHAM ARGIANSYAH Tempat/Tgl. Lahir : Manokwari, 26 Juni 1995 Tanda Pengenal : KTP No.3203072606950012 Alamat : Gadung Permai E.35 02/16 Bojong Karangtengah Kab. Cianjur untuk Pengurusan Pembuatan Paspor atas nama Fajar Cendrasetiawan di Kantor Imigrasi Kabupaten Cianjur. Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Cianjur, …,……… 2020 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa