FORMULIR IDENTITAS MAHASISWA BARU 2023-2024

JURUSAN ILMU KOMUNIKASI HUBUNGAN MASYARAKAT

PERHATIKAN KETENTUAN DI BAWAH INI :

1. Seluruh mahasiswa mengisi data secara lengkap dan jelas. Pastikan form yang diisi tidak terlewat.
2. Mahasiswa mengisi data dengan menggunakan Ms. Word kemudian di convert ke dalam bentuk PDF

A. DATA DIRI MAHASISWA

Nama lengkap : DEVI ANGGARA

NIM : 1234060014
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 19 02 05
Jurusan : Ilmu Komunkasi HUMAS
Alamat : Cingised, Arcamanik
Email : luthfianggara16@gmail.com
No. Handphone : 083878954195

B. DATA KELUARGA MAHASISWA

Anak ke- : Jumlah saudara :

Ayah kandung : 1. Masih Hidup 2. Wafat 3. Lainnya

Ibu kandung : 1. Masih hidup 2. Wafat 3. Lainnya

IDENTITAS AYAH/WALI
Nama : HAMDANI
Alamat : kp.Cigorowong, desa Neglasari, kecamatan Purabaya
No. Handphone : 081567543278
IDENTITAS IBU/WALI
Nama : RUKOYAH
Alamat : kp.CIgorowong, desa Neglasari, kecamatan Purabaya
No. Handphone : 085924516652

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama SMA/MA/SMK :

MAN 4 SUKABUMI
Jurusan : IPS
Kota asal sekolah : SUKABUMI
Provinsi asal sekolah : JAWA BARAT
Tahun lulus : 2023
 LEMBAR RIWAYAT KESEHATAN

NAMA :
KELOMPOK :
KABIM :
NO. TELPON ORANG TUA :

No. Jenis Penyakit Penyebab Keterangan

*Dalam mengisi kolom ‘penyebab’ diharapkan teman-teman dapat mengisi secara detail dan lengkap
penyebab kambuhnya agar panitia dapat meminimalisir munculnya penyakit.

DATA LAIN YANG DI BUTUHKAN :

NO MENGENAI DESKRIPSI

1 Alergi bahan makanan/ pantangan makanan

2 Obat yang biasa dikonsumsi jika terkena

alergi/penyakit