FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : April

NAMA PUSKESMAS : Marauw
ALAMAT : Jl. Wor Timur, Distrik Oridek
Kab/ Kota : Biak Numfor
Provinsi : Papua
Penanggung jawab Farmasi : Ronaldo R. V Simatauw, A.Md. Farm
No Hp / Email : 082238041458 / simatauwronaldo@gmail.com
Ketersedi
Bentuk aan Keterang
No. Nama Obat
Sediaan Ada/ an
Tidak
(1) (2) (3) (4)

Albendazo
1 l /Pirantel Tablet
Pamoat
1
2 Alopurinol Tablet
1

Amlodipin
3 /Kaptopril Tablet
1
Amoksisili
4 n 500 mg Tablet 1
Amoksisili
5 n sirup Botol
1
Antasida
tablet
6 kunyah/ Tablet/
antasida Botol
suspensi
1
Asam
Askorbat
7 (Vitamin Tablet
C) 1
8 Asiklovir Tablet 1
Betametas
9 on salep Tube 1
Deksamet
ason Tablet/
10 tablet/dek Vial/
sametason Ampul
injeksi
1
Diazepam
11 injeksi 5 Ampul
mg/ml 1
12 Diazepam Tablet 1
 Dihidroart
emsin+pip
13 erakuin Tablet
(DHP) dan
primaquin
1
Difenhidra
14 min Inj. 10 Ampul
mg/ml 0
Epinefrin
(Adrenalin
15 ) injeksi Ampul
0,1 %
(sebagai
HCl)
1
Fitomenad
ion
16 (Vitamin Ampul
K) injeksi 1
Furosemid
40
17 mg/Hidro Tablet
klorotiazi
d (HCT)
1
Garam
18 Oralit Kantong
serbuk 1
Glibenkla
19 mid/ Tablet
Metformin 1
Hidrokorti
son
20 krim/sale Tube
p 1

Kotrimoks
azol
(dewasa)
21 kombinasi Tablet/Boto
tablet/Kot
rimoksazo
l suspensi

1
Lidokain
22 inj Vial
1
Magnesiu
23 m Sulfat Vial
injeksi 1
 Metilergo
metrin
24 Maleat Ampul
injeksi
0,200 mg-
1 ml
1
Natrium
25 Diklofena Tablet
k 1
OAT FDC
26 Kat 1 Paket
1
Oksitosin
27 injeksi Ampul
1
Parasetam
ol sirup
28 120 mg / Botol
5 ml 1
Parasetam
29 ol 500 mg Tablet 1
Prednison
30 5 mg Tablet
1

Ketokonaz
31 ol 200 mg Tablet
1

Retinol
32 100.000/2 Kapsul
00.000 IU
1
Salbutamo
33 l Tablet
1
Salep
Mata/Tete
34 s Mata Tube
Antibiotik 1
Simvastati
35 n Tablet
1
Klorfenira
min
36 Maleat 4 Tablet
mg/CTM 4
mg
1
Tablet
37 Tambah Tablet
Darah 1
Amitriptill
38 in 25 mg Tablet 1
Vitamin
B6
39 (Piridoksi Tablet
n) 1
Zinc 20
40 mg Tablet
1
1 Vaksin Hepa Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT Vial 1
4 Vaksin Poli Vial 1
5 Vaksin CamVial/Ampul 1

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.