Lampiran 17.

Formulir 1 (Berita Acara Pemusnahan Obat Kadaluwarsa/Rusak)

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun

..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ……………………………………
Nomor SIPA : ……………………………………
Nama Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar

terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan :................................................................

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh

tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

……………………………….20……..

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1
……………………………………… ………………………………
NIP. NO. SIPA.

2
……………………………………..
NIP

74
Lampiran 17. (Formulir 1 Lanjutan).

75
Lampiran 18. Formulir 2 (Berita Acara Pemusnahan Resep)

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun

..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ……………………………………
Nomor SIPA : ……………………………………
Nama Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah

melewati batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal....................sampai dengan tanggal ..............................
Seberat .............................. kg.
Resep Narkotik.................. lembar
Tempat dilakukan pemusnahan :
……………………………………………………

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh

tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

………………………….20……..
Saksi-saksi yang membuat berita acara
1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO.SIPA.
2
……………………………………..
NIP

76
Lampiran 19. Daftar Obat yang Mengandung Narkotika

Berbagai jenis obat yang berada di pasaran yang mengandung Narkotika

beserta komposisinya, seperti yang tertera pada tabel berikut ini.
No Nama Obat
1 Codein Tablet
2 Codipront® Syrup
3 Codipront® Cum Expectorant
Syrup
4 Codipront® Kapsul (Botol)
5 Codipront® Cum Expect
Kapsul (Botol)
6 Coditam® Tablet
7 Codikaf®
8 Fentanyl Injeksi
9 Clopedin® Injeksi
10 MST Continus® Tablet
Komposisi
Codein HCl 10 mg; 15 mg; 20 mg
Tiap 5 ml mengandung:
Codein HCl 11,11 mg,
Phenyltoloxamine 3,67 mg
Tiap 5 ml mengandung:
Codein HCl 11,11 mg,
Phenyltoloxamine 3,67 mg,
Guaifenesin 55,55 mg
Codein HCl 30 mg,
Phenyltoloxamine 10 mg,
Codein HCl 30 mg,
Phenyltoloxamine 10 mg,
Guaifenesin 100 mg
Codein HCl 30 mg, Parasetamol 500
mg
Codein HCl 20 mg
Tiap ml mengandung:
Fentanyl 50 mcg
Tiap ml mengandung:
Pethidine HCl 50 mg
Morphine Sulfate Trihidrat 10 mg;
15 mg; 20 mg

77
Lampiran 19. Daftar Obat yang Mengandung Psikotropika

Berbagai jenis obat yang berada di pasaran yang mengandung Psikotropika

beserta komposisinya, seperti yang tertera pada tabel berikut ini.
No Nama Obat Komposisi
1 Alprazolam tablet Alprazolam 0,5mg; 1 mg
2 Alganax® tablet Alprazolam 0,25 mg; 0,5mg; 1 mg
3 Apazol® tablet Aprazolam 0,5 mg; 1 mg
4 Atarax ® tablet Aprazolam 0,5 mg
5 Camlet ® tablet Aprazolam 1 mg
6 Frixitas® tablet Alprazolam 0,25 mg; 0,5mg; 1 mg
7 Xanax® tablet Alprazolam 0,5 mg; 1 mg
8 Zipraz ® tablet Alprazolam 0,25 mg; 0,5mg; 1 mg
9 Asabium® tablet Clobazam 10 mg
10 Clobazam tablet Clobazam 10 mg
11 Riklona® tablet Clonazepam 2 mg
12 Frisium® tablet Clobazam 10 mg
13 Procolazam® tablet Clobazam 10 mg
14 Diazepam tablet Diazepam 2 mg
15 Valisanbe® tablet Diazepam 2 mg; 5 mg
16 Stesolid® tablet Diazepam 2 mg; 5 mg
17 Stesolid® injeksi Tiap 2 ml mengandung Diazepam 2 mg
18 Stesolid® sirup Tiap 5 ml mengandung Diazepam 2 mg
19 Stesolid® suppositoria Diazepam 5 mg/2,5 ml; 10 mg/2,5 ml
20 Esilgan® tablet Estazolam 1 mg; 2mg
21 Ativan® tablet Lorazepam 0,5 mg; 1 mg; 2mg
22 Merlopam ® tablet Lorazepam 2 mg
23 Braxidin® tablet Klordiazepoksid 5 mg, Klidinium
bromida 2,5 mg
24 Librax® tablet Klordiazepoksid 5 mg, klidinium
bromida 2,5 mg
25 Analsik® kaplet Metampiron 500 mg, Diazepam 2 mg
26 Danalgin® kaplet Metampiron 500 mg, Diazepam 2 mg
27 Metaneuron® taplet Metampiron 500 mg, Diazepam 2 mg
28 Proneuron® taplet Metampiron 500 mg, Diazepam 2 mg
28 Neurogen® tablet Metampiron 500 mg, Klordiazepoksid 5
mg, Vit. B1 25 mg
29 Phenobarbital tablet Phenobarbital 30 mg
30 Stilinox ® tablet Zolpidem Hemitartrate 10 mg
31 Sanmaag ® tablet Mg trisilikat 325 mg; koloid Al(OH)3
325 mg; Papaverine HCl 30 mg;
Klordiazepoksid HCl 5 mg; Vit. B1 2
mg; Vit. B2 1 mg; Vit. B6 0,5 mgVit. B12
1 mcg; Nikotinamid 5 mg; Kalsium
pantotenat 1 mg

78
Lampiran 20. Jenis Prekursor dan Daftar Obat yang Mengandung Prekursor

Jenis Prekursor
Berikut ini adalah jenis - jenis prekursor yang dapat dibuat menjadi obat.
Nama Bahan
Anhidrida asetat 1-fenil-2-propanon
Asam fenil asetat Isosafrol
Asam Lisergat Kalium permanganat
Asam N asetil antranilat Metil etil keton
Asam antranilat 3,4-Metilen dioksi fenil-2 propanon
Asam klorida Norefedrin
Asam sulfat Piperidin
Aseton Ephedrin Piperonal
Ergometrin Pseudoefedrin
Ergotamin Safrol
Etil eter Toluen

Daftar Obat yang Mengandung Prekursor

Berbagai jenis obat yang berada di pasaran yang mengandung Prekursor

beserta komposisinya, seperti yang tertera pada tabel berikut ini.

No Nama Obat Komposisi

1 Aerius D-12® tablet
2 Methergin® injeksi
3 Tremenza® tablet
4 Aldisa SR® kapsul
5 Rhinos SR® kapsul
6 Trifed® tablet
7 Rhinofed® tablet
8 Rhinofed® syrup
Desloratadine 2,5 mg, Pseudoephedrine
sulphate 120 mg
Metilergometrin hidrogen maleat 0,2 mg/ml
Pseudoephedrine HCl 60 mg, Tripolidine HCl
2,5 mg
Loratadine 5 mg, Pseudoephedrine sulphate
120 mg
Loratadine 5 mg, Pseudoephedrine HCl 60 mg
Pseudoephedrine HCl 60 mg, Tripolidine HCl
2,5 mg
Pseudoephedrine 30 mg, Terfenadine 40 mg
Tiap 5 ml mengandung Pseudoephedrine 15
mg, Terfenadine 20 mg

79