BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun .....................sesuai

dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek ,kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Murni Adisty Lucita, S.Farm., Apt

No.S.I.P.A : ...............................................................
Nama Apotek : ....................
No. SIA : ................................................................
Alamat Apotek :

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
No. S.I.K.A : ................................................................2.
2. Nama : ................................................................
Jabatan : ...............................................................
No. S.I.K.A : ................................................................

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : ................................................................

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
4.Satu sebagai arsip di apotek

................................................... .20........

Saksi – saksi : yang membuat berita acara,

1. (...............................................) (...............................................................)
No. S.I.K.A : .............................. No. S.I.P.A : .................................

2. (...............................................)
No. S.I.K.A : ............................
Lampiran 1
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NARKOTIK

NO NAMA OBAT JUMLAH OBAT ALASAN DIMUSNAHKAN

- - -
- - -

OBAT DAN BAHAN OBAT

NO NAMA OBAT JUMLAH OBAT ALASAN DIMUSNAHKAN

1 EDOPECT SIRUP 4 BOTOL KADALUARSA
2 COMBANTRIN TABLET 15 TABLET KADALUARSA
3 ANTIMAB TABLET 66 TABLET KADALUARSA
4 ROHTO TETES MATA 5 BOTOL KADALUARSA
5 ROHTO COOL 1 BOTOL KADALUARSA
6 COUNTERPAIN PATCH 2 PATCH KADALUARSA
7 COUNTERPAIN HOT 1 PATCH KADALUARSA
8 ALBION CAPSUL 28 CAPSUL SEDIAAN RUSAK
9 VIT A 200.000 IU 143 CAPSUL KADALUARSA

OBAT KERAS DAN OBAT BERBAHAYA

NO NAMA OBAT JUMLAH OBAT ALASAN DIMUSNAHKAN

1 GLIMEPIRID 2 MG 210 TABLET KADALUARSA
2 LEVOFLOXACIN TABLET 114 TABLET KADALUARSA
3 GORON TABLET 200 TABLET KADALUARSA
4 FARMALAT TABLET 291 TABLET KADALUARSA
5 LYBROZIM TABLET 6 TABLET KADALUARSA
6 BIMAFLOX TABLET 1 TABLET KADALUARSA
7 ELZAR TABLET 2 TABLET KADALUARSA
8 METYCOBAL CAPSUL 4 CAPSUL KADALUARSA
9 DEXAMETASON TABLET 4 TABLET KADALUARSA
10 CLOPIDOGREL TABLET 1 TABLET KADALUARSA
11 ESTALEX TABLET 3 TABLET KADALUARSA
12 AMOXICILLIN TABLET 1 TABLET KADALUARSA
13 LACBON TABLET 1 TABLET KADALUARSA
14 KOTRIMOKSAZOL TABLET 2 TABLET KADALUARSA
15 ERICIN 125 TABLET 3 TABLET KADALUARSA
16 SISOPRIM TABLET 2 TABLET KADALUARSA
17 ASPAR K TABLET 4 TABLET KADALUARSA
18 KSR TABLET 4 TABLET KADALUARSA
19 THEOBRON TABLET 7 TABLET KADALUARSA
 20 PYRAZINAMID TABLET 82 TABLET KADALUARSA
21 PREGNABION TABLET 17 TABLET KADALUARSA
22 CEPTIK 100 CAPSUL 10 CAPSUL KADALUARSA
23 GLIBENKLAMID 5 MG 101 TABLET KADALUARSA
24 SPIRONOLACTON TABLET 10 TABLET KADALUARSA
25 PROPIL TIOURASIL TABLET 84 TABLET KADALUARSA
26 RIFAMISIN CAPSUL 54 CAPSUL KADALUARSA
27 SULFADOXIN TABLET 47 TABLET KADALUARSA
28 TRILAC INJEKSI 2 VIAL KADALUARSA
29 INTERMOXIL INJEKSI 17 VIAL KADALUARSA
30 GITAS INJEKSI 3 AMPUL KADALUARSA
31 AMINOPHYLIN INJEKS 2 AMPUL KADALUARSA
32 CITICOLIN INJEKSI 1 AMPUL KADALUARSA
33 ONDANSENTRON INJEKSI 1 AMPUL KADALUARSA
34 PROHEM INJEKSI 1 AMPUL KADALUARSA
35 MYOMERGIN INJEKSI 1 AMPUL SEDIAAN RUSAK
36 BENODON INJEKSI 4 VIAL KADALUARSA
37 TOMIT INJEKSI 1 AMPUL KADALUARSA
38 INFUSAN D5 + NS 1 FLES KADALUARSA
39 TRIOFUSIN E1000 2 BOTOL KADALUARSA
40 OTSU MGSO4 20% 13 FLES KADALUARSA
41 INFUS KAEN 3B 17 FLES KADALUARSA
42 VERORAB VAKSIN 1 VIAL KADALUARSA
43 NONFLAMIN 166 TABLET KADALUARSA
44 ZINK TABLET 19 TABLET KADALUARSA
45 SANPISILIN 1 VIAL KADALUARSA
46 PROPANOLOL 22 TABLET KADALUARSA
47 PYROXICAM 23 TABLET KADALUARSA
48 PITOGIN 3 AMPUL KADALUARSA
49 NEO K 9 AMPUL KADALUARSA

…............................................... .20….....

Saksi – saksi : yang membuat berita acara,

1. (…............................................) (…............................................................)
No. S.I.K.A : …........................... No. S.I.P.A : …..............................

2. (…............................................)
No. S.I.K.A : ….........................
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN KESEHATAN

Pada hari ini …..................... tanggal…............. bulan….................. tahun …..................sesuai

dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik nomor : Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : ….............................................................

No.S.I.K : …............................................................
Nama Apotek : ….............................................................
No. SIA : ….............................................................
Alamat Apotek : ….............................................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : ….............................................................
Jabatan : ….............................................................
No. S.I.K.A : ….............................................................
2. Nama : ….............................................................
Jabatan : ….............................................................
No. S.I.K.A : ….............................................................

Telah melakukan pemusnahan perbekalan kesehatan di bidang farmasi sebagaimana tercantum

dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : ….............................................................

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
4. Satu sebagai arsip di apotek
….............................. .20….

Saksi-saksi Yang membuat berita acara,

1. (…...............................) (…........................................)
No. S.I.K.A:…................ NoS.I.P.A…..........................

2. (…..............................)
No. S.I.K.A:…...............
Lampiran 2

DAFTAR PERBEKALAN KESEHATAN YANG DIMUSNAHKAN

NO NAMA JUMLAH ALASAN DIMUSNAHKAN

1 NEEDLE 21 42 PSC KADALUARSA
2 SUCTION NO 14 1 PCS KADALUARSA
3 ABOCAT 18 1 PCS KADALUARSA
4 CURRAPOR TRANSPARAN 1 PCS KADALUARSA
5 ALKOHOL SWAB 2 PCS KADALUARSA
6 INFUSET 1 PCS KADALUARSA
7 ALIS KLEMD 1 PCS KADALUARSA
8 CURAPOR STERIL 3 PCS KADALUARSA
9 FEEDING TUBE 3RF x 40 CM 1 PCS KADALUARSA
10 FEEDING TUBE 6 FR x 80 CM 1 PCS KADALUARSA
11 STOMACH TUBE 1 PCS KADALUARSA
12 ALAT KONTRASEPSI COOPER 8 PCS KADALUARSA
BKKBN
13 THREEWAY 3 PCS KADALUARSA

.................................................. .20........

Saksi – saksi : yang membuat berita acara,

1. (...............................................) (...............................................................)
No. S.I.K.A : .............................. No. S.I.P.A : .................................
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun .....................sesuai

dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik nomor : KeputusanMenteri Kesehatan
Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata CaraPemberian Izin Apotek , kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ................................................................
No.S.I.K : ...............................................................
Nama Apotek : ................................................................
No. SIA : ................................................................
Alamat Apotek : ................................................................
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
No. S.I.K.A : ...............................................................
2. Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
No. S.I.K.A : ................................................................

Telah melakukan pemusnahan resep pada apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 3 (tiga) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal .................................... sampai dengan tanggal ..............................
Seberat .............................. kg.
Resep Narkotik.................. lembar

Tempat dilakukan pemusnahan : .....................................................................................

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.Berita acara
ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
4. Satu sebagai arsip di apotek
................................. .20....

Saksi-saksi Yang membuat berita acara,

1. (..................................) (...........................................)
No. S.I.K.A:................... NoS.I.P.A.............................

2. (.................................)
No. S.I.K.A:..................