NAMA :

KELAS :
HARI KULIAH :

TUGAS 2

Apotek Stikes IKIFA dipimpin oleh apt. ………………………….. (isi nama kalian) beralamat di Jl.
Buaran II No, 30 A Klender Duren Sawit Jakarta Timur. Pemesanan obat dilakukan setiap 2
minggu sekali. (obat narkotika setiap 1 bulan). Format penulisan No.SP adalah xxx/APT-STI-
IK/xx/2020. Berikut adalah daftar nama obat yang harus dipesan, tugas kalian buatlah surat
pesanan obat di bawah ini., dengan diawali dengan mengisi lembar kerja rencana pemesanan
terlebih dahulu.
Mahasiswa yang memiliki NIM Ganjil mengerjakan soal Tipe A, dan mahasiswa dengan NIM
Genap mengerjakan soal Tipe B.

Catatan :
1. Nama obat di lembar kerja rencana pemesanan diperbolehkan di copy paste dari data
obat tabel soal. Selain itu harus di tulis tangan setiap mahasiswa.
2. SP yang dibuat masing-masing 4 untuk setiap jenis SP
3. Pengumpulan hasil kerja melalui elearning paling lambat 48 jam setelah soal diberikan
4. Bagi mahasiswa pindahan dapat mengirim tugas melalui Whatsapp atau email

Peraturan Kepala Badan Pengawasan Obat Dan Makanan Republik Indonesia Nomor 40
Tahun 2013 Tentang Pedoman Pengelolaan Prekursor Farmasi Dan Obat Mengandung
Prekursor Farmasi
Pengaturan Prekursor Farmasi dan/atau Obat mengandung Prekursor Farmasi dalam
Peraturan ini meliputi:
a. Prekursor Farmasi yang terdiri atas Ephedrine, Ergometrine, Ergotamine, Norephedrine,
Potassium Permanganat, dan Pseudoephedrine sebagaimana dimaksud dalam Tabel 1
Lampiran Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2010 tentang
Prekursor;
b. Produk Antara, Produk Ruahan, dan Obat mengandung Prekursor Farmasi yang
mengandung Ephedrine, Ergometrine, Ergotamine, Norephedrine, Potassium
Permanganat dan Pseudoephedrine;
c. Prekursor Farmasi dan/atau Obat mengandung Prekursor Farmasi sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b adalah yang digunakan untuk kepentingan
pengobatan dan/atau ilmu pengetahuan.
TIPE A
NIM GANJIL
NO NAMA OBAT KEBUTUHAN PER 2 SATUAN
MINGGU
1 ALDISA SR KAPSUL 95 KAPSUL
2 ALPARA KAPLET 20 STRIP
3 ANADEX TABLET 10 STRIP
4 ASMASOLON TABLET 15 STRIP
5 CLARINASE TABLET 45 TABLET
6 CORHINZA KAPLET 50 KAPLET
7 CROFED TABLET 90 TABLET
8 DECOLGEN FX TABLET 5 STRIP
9 DECOLGEN TABLET 25 STRIP
10 DECOLSIN KAPLET 40 STRIP
11 DEXTRAL KAPLET 10 STRIP
12 FEXOFED TABLET 30 TABLET
13 INTUNAL FORTE TABLET 20 STRIP
14 LAPIFED TABLET 45 TABLET
15 LIBROFED TABLET 60 TABLET
16 MIXAGIRIP KAPLET 60 STRIP
17 NALGESTAN TABLET 40 STRIP
18 NEO NAPASIN TABLET 15 STRIP
19 NEOZEP FORTE TABLET 50 STRIP
20 PANADOL COLD & FLU KAPLET 30 STRIP

NO NAMA OBAT KEBUTUHAN PER 1 SATUAN

BULAN
1 CODEIN 10 MG TABLET 55 TABLET
2 CODEIN 20 MG TABLET 37 TABLET
3 CODIPRONT KAPSUL 40 KAPSUL
4 CODIPRONT SIRUP 5 BOTOL
5 CODIPRONT CUM EXPECTORAN 20 KAPSUL
KAPSUL
6 CODIPRONT CUM EXPECTORAN 4 BOTOL
SIRUP
TIPE B
NIM GENAP

NO NAMA OBAT KEBUTUHAN PER 2 SATUAN

MINGGU
1 PARATUSIN TABLET 30 STRIP
2 PROCOLD KAPLET 25 STRIP
3 RHINOFED TABLET 45 TABLET
4 RHINOS SR KAPSUL 60 KAPSUL
5 SANAFLU KAPLET 60 STRIP
6 STOP COLD TABLET 100 STRIP
7 TREMENZA TABLET 90 TABLET
8 TRIFED TABLET 70 TABLET
9 TUZALOS KAPLET 50 STRIP
10 ALDISA SR KAPSUL 30 KAPSUL
11 ALPARA KAPLET 50 STRIP
12 ANADEX TABLET 40 STRIP
13 ASMASOLON TABLET 25 STRIP
14 CLARINASE TABLET 30 TABLET
15 CORHINZA KAPLET 70 TABLET
16 CROFED TABLET 45 TABLET
17 DECOLGEN FX TABLET 55 STRIP
18 DECOLGEN TABLET 48 STRIP
19 DECOLSIN KAPLET 95 STRIP
20 DEXTRAL KAPLET 10 STRIP

NO NAMA OBAT KEBUTUHAN PER 1 SATUAN

BULAN
1 CODEIN 10 MG TABLET 55 TABLET
2 CODEIN 20 MG TABLET 37 TABLET
3 CODIPRONT KAPSUL 40 KAPSUL
4 CODIPRONT SIRUP 5 BOTOL
5 CODIPRONT CUM EXPECTORAN 20 KAPSUL
KASUL
6 CODIPRONT CUM EXPECTORAN 4 BOTOL
SIRUP
LEMBAR KERJA RENCANA PEMESANAN
No Jumlah
Nama Obat Nama Pabrik Distributor Kebutuhan
. Pesan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

LEMBAR KERJA RENCANA PEMESANAN

No Jumlah
Nama Obat Nama Pabrik Distributor Kebutuhan
. Pesan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

SURAT PESANAN NARKOTIKA

                   
Rayon : Model N.9
Lembar ke
Np. S.P. : 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: ......................................................................................................
Nama ....
: ......................................................................................................
Jabatan ....
: ......................................................................................................
Alamat rumah ....

Mengajukan pesanan NARKOTIKA

kepada :
: ......................................................................................................
Nama Distributor ...
Alamat & No. : ......................................................................................................
Telepon ...
......................................................................................................
...

sebagai berikut :

NARKOTIKA tersebut akan dipergunakan untuk

keperluan :

Apotik
: ......................................................................................................................
Lembag
..
a

STOK AKHIR
: .............................
..........................................
PEMES
AN

( .......................................)
No. SIK
SURAT PESANAN NARKOTIKA
                   
Rayon : Model N.9
Lembar ke
Np. S.P. : 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: ......................................................................................................
Nama ....
: ......................................................................................................
Jabatan ....
: ......................................................................................................
Alamat rumah ....

Mengajukan pesanan NARKOTIKA

kepada :
: ......................................................................................................
Nama Distributor ...
Alamat & No. : ......................................................................................................
Telepon ...
......................................................................................................
...

sebagai berikut :

NARKOTIKA tersebut akan dipergunakan untuk

keperluan :

Apotik
: ......................................................................................................................
Lembag
..
a

STOK AKHIR
: .............................
..........................................
PEMES
AN
 ( .......................................)
No. SIK

SURAT PESANAN NARKOTIKA

                   
Rayon : Model N.9
Lembar ke
Np. S.P. : 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: ......................................................................................................
Nama ....
: ......................................................................................................
Jabatan ....
: ......................................................................................................
Alamat rumah ....

Mengajukan pesanan NARKOTIKA

kepada :
: ......................................................................................................
Nama Distributor ...
Alamat & No. : ......................................................................................................
Telepon ...
......................................................................................................
...

sebagai berikut :

NARKOTIKA tersebut akan dipergunakan untuk

keperluan :

Apotik
: ......................................................................................................................
Lembag
..
a

STOK AKHIR
: .............................
..........................................
 PEMES
AN

( .......................................)
No. SIK

SURAT PESANAN NARKOTIKA

                   
Rayon : Model N.9
Lembar ke
Np. S.P. : 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: ......................................................................................................
Nama ....
: ......................................................................................................
Jabatan ....
: ......................................................................................................
Alamat rumah ....

Mengajukan pesanan NARKOTIKA

kepada :
: ......................................................................................................
Nama Distributor ...
Alamat & No. : ......................................................................................................
Telepon ...
......................................................................................................
...

sebagai berikut :

NARKOTIKA tersebut akan dipergunakan untuk

keperluan :

Apotik
: ......................................................................................................................
Lembag
..
a
 STOK AKHIR
: .............................
..........................................
PEMES
AN

( .......................................)
No. SIK

SURAT PESANAN PREKURSOR

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat
Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Farmasi kekuatan sediaan
prekursor Farmasi

Untuk keperluan Pedagang besar farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berijin:

Nama :
Alamat :
Surat ijin :
 Jakarta,
Pemesan

No. SIPA

SURAT PESANAN PREKURSOR

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat
Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Farmasi kekuatan sediaan
prekursor Farmasi

Untuk keperluan Pedagang besar farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berijin:

Nama :
Alamat :
Surat ijin :
 Jakarta,
Pemesan

No. SIPA

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat
Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Farmasi kekuatan sediaan
prekursor Farmasi

Untuk keperluan Pedagang besar farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berijin:

Nama :
Alamat :
Surat ijin :

Jakarta,
 Pemesan

No. SIPA

SURAT PESANAN PREKURSOR

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat mengandung prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat
Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
Farmasi kekuatan sediaan
prekursor Farmasi

Untuk keperluan Pedagang besar farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berijin:

Nama :
Alamat :
Surat ijin :

Jakarta,
Pemesan

No. SIPA