DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

UPTD PUSKESMAS IV KOTO

Jl. Raya Padang Lua - Lubuk Basung KM.5 Guguak Randah Telp (0752) 7444116
Email : puskesmas4koto@gmail.com Kode Pos 26161

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 103/ Tu-Umum/ VI/2023

Pada hari ini Selasa tanggal 6 bulan Juni tahun 2023, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : drg. Yuliaty

NIP : 19980112 202203 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas IV Koto

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama nama Puskesmas IV Koto Kabupaten Agam
(pihak yang menyerahkan), yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Junaidi, SKM, MKM

NIP : 19760611 199903 1 008
Jabatan : Kabid SDK
III.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Agam (pihak
yang diserahkan)selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) rusak dan/atau
kedaluwarsa (unopened vial) sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas IV Koto Kabid SDK

drg. Yuliaty Junaidi, SKM, MKM

NIP. 19810704 200903 2 003 NIP. 19760611 199903 1 008
 Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 Unopened Vial
di Puskesmas IV Koto Kabupaten Agam
N Kode No. Jumlah Jumlah Alasan
Nama Vaksin
o Vaksin Batch Vial Dosis Pembuangan
ASTRAZENECA FRANCE
1. ACB5244 1 10 Kedaluwarsa
(MFC-ITALY), 10 DS
CORONAVAC @ 2
2. 202111236F 4 8 Kedaluwarsa
DOSIS, ISI 40 VIAL
PFIZER 1 VIAL @ 6
3. 36015BD 12 72 Kedaluwarsa
DOSIS (COVAX)
SINOPHARM 1 VIAL @1
4. 2021040436 59 59 Kedaluwarsa
DS (HIBAH UEA)
VAKSIN COVID
5. 006H21A 1 10 Kedaluwarsa
MODERNA 10 DS
VAKSIN COVID
6. 000115A 6 60 Kedaluwarsa
MODERNA 10 DS
VAKSIN COVID
7. 000156A 9 90 Kedaluwarsa
MODERNA 10 DS
Vaksin SARS-CoV-2rS
8. 4301MF001 37 370 Kedaluwarsa
(COVID-19) Covovax
Vaksin SARS-CoV-2rS
9. 4301MF003 16 160 Kedaluwarsa
(COVID-19) Covovax

Keterangan Pengisian
Kode Vaksin : Diisi dengan Nomor kode vaksin yang terdapat pada Daftar kode vaksin
Nama Vaksin : Diisi dengan nama Vaksin COVID-19 seperti yang terdapat pada Daftar
Kode Vaksin
No. Batch : Diisi dengan Nomor Batch Vaksin COVID-19
Jumlah Vial : Diisi dengan total jumlah vial Vaksin COVID-19
Jumlah Dosis : Diisi dengan total jumlah dosis Vaksin COVID-19
Alasan Pembuangan : Dipilih alasan pembuangan Vaksin COVID-19 “Rusak, Kedaluwarsa,
atau Rusakdan/atau Kedaluwarsa”

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas IV koto Kabid SDK

drg. Yuliaty Junaidi, SKM, MKM

NIP. 19810704 200903 2 003 NIP. 19760611 199903 1 008