Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 Rusak dan/atau Kedaluwarsa

(Unopened Vial) di UPT Puskesmas Sumberpucung Kabupaten Malang

No. Kode Nama Vaksin No. Ed Smile Real Alasan

Vaksin Batch Pembuangan
1 028 VACCINE CORONAVAC 20211 8-6-22 406 386 KEDALUARSA
2238K (203) (193)
2 034 VACCINE KCONECA D2021 22-4-22 0 69 VIAL KEDALUARSA
VAC 10024
3 034 VACCINE KCONECA D2021 27-4-22 0 14 VIAL KEDALUARSA
VAC 10029
4 034 VACCINE KCONECA EUA2 30-4-22 0 42 VIAL KEDALUARSA
VAC 16100
0143A
1
5 034 VACCINE KCONECA EUA2 5-5-22 0 10 VIAL KEDALUARSA
VAC 16100
0143A
1
6 020 VACCINE PFIZER FT533 9-2022 0 13 VIAL KEDALUARSA
5
7 020 VACCINE PFIZER 36015 8-2022 0 5 VIAL KEDALUARSA
81
8 011 VACCINE A1073 30-4-22 130 0 KEDALUARSA
ASTRAZENECA
9 016 VACCINE CHADOX D2021 5-6-22 150 0 KEDALUARSA
11038

Keterangan Pengisian:
Kode Vaksin :Diisi dengan Nomor kode vaksin yang terdapat pada
Nama Vaksin : Diisi dengan nama Vaksin COVID-19 seperti yang terdapat pada Daftar Kode
Vaksin
No. Batch : Diisi dengan Nomor Batch Vaksin COVID-19
Jumlah Vial : Diisi dengan total jumlah vial Vaksin COVID-19
Jumlah Dosis : Diisi dengan total jumlah dosis Vaksin COVID-19
Alasan Pembuangan : Dipilih alasan pembuangan Vaksin COVID-19 “Rusak,
Kedaluwarsa, atau Rusak dan/atau Kedaluwarsa”

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Jabatan (Pejabat Struktural) Jabatan (Pejabat Struktural)

drg. Rahmawati Daha drg. Wiyanto Wijoyo, M.M.Kes

NIP. 19680603 199403 1 009 NIP. 19790425 200903 2006
 Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 Rusak dan/atau Kedaluwarsa
(Unopened Vial) di UPT Puskesmas Sumberpucung Kabupaten Malang

No. Kode Nama Vaksin No. Ed Smile Real Alasan

Vaksin Batch Pembuangan
9 015 VACCINE AZ USA NM00 28-2- 110 0 KEDALUARSA
03 2022
10 016 VACCINE CHADOX D2021 29-3-22 10 0 KEDALUARSA
08005

Keterangan Pengisian:
Kode Vaksin :Diisi dengan Nomor kode vaksin yang terdapat pada
Nama Vaksin : Diisi dengan nama Vaksin COVID-19 seperti yang terdapat pada Daftar Kode
Vaksin
No. Batch : Diisi dengan Nomor Batch Vaksin COVID-19
Jumlah Vial : Diisi dengan total jumlah vial Vaksin COVID-19
Jumlah Dosis : Diisi dengan total jumlah dosis Vaksin COVID-19
Alasan Pembuangan : Dipilih alasan pembuangan Vaksin COVID-19 “Rusak,
Kedaluwarsa, atau Rusak dan/atau Kedaluwarsa”

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan
Sumberpucung Kabupaten Malang

drg. Rahmawati Daha drg. Wiyanto Wijoyo, M.M.Kes

NIP. 19680603 199403 1 009 NIP. 19790425 200903 2006
 Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 Rusak dan/atau Kedaluwarsa
(Unopened Vial) di UPT Puskesmas Sumberpucung Kabupaten Malang

No. Kode Nama Vaksin No. Ed Smile Real Alasan

Vaksin Batch Pembuangan
1 020 VACCINE PFIZER FT533 31-1- 90 0 KEDALUARSA
5 2023

Keterangan Pengisian:
Kode Vaksin :Diisi dengan Nomor kode vaksin yang terdapat pada
Nama Vaksin : Diisi dengan nama Vaksin COVID-19 seperti yang terdapat pada Daftar Kode
Vaksin
No. Batch : Diisi dengan Nomor Batch Vaksin COVID-19
Jumlah Vial : Diisi dengan total jumlah vial Vaksin COVID-19
Jumlah Dosis : Diisi dengan total jumlah dosis Vaksin COVID-19
Alasan Pembuangan : Dipilih alasan pembuangan Vaksin COVID-19 “Rusak,
Kedaluwarsa, atau Rusak dan/atau Kedaluwarsa”

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan
Sumberpucung Kabupaten Malang

drg. Rahmawati Daha drg. Wiyanto Wijoyo, M.M.Kes

NIP. 19680603 199403 1 009 NIP. 19790425 200903 2006