PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO
Jln. Gako – Maumbawa, Nomor Hp: 082146555939
email : pkmmauponggo@gmail.com Kode Pos: 86463

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR :

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Empat bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : Michael Eo, SST

NIP : 19701002 199501 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mauponggo
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, Michael Eo, SST yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. Nama : drg. Emerentiana Reni Wahjuningsih. M.Hlth&Dev

NIP : 19720123 200012 2 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama drg. Emerentiana Reni Wahjuningsih. M.Hlth&Dev
(pihak yang diserahkan) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) rusak dan/atau kedaluwarsa
(unopened vial) sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan
Mauponggo
Kabupaten Nagekeo

Michael Eo,SST drg. E. Reni Wahjuningsih. M.Hlth&Dev

NIP. 19701002 199501 1 001 NIP. 19720123 200012 2 002
 Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 Rusak dan/atau Kedaluwarsa (Unopened
Vial) di Puskesmas Mauponggo

No. Kode Nama Vaksin No. Jumlah Jumlah Alasan

Vaksin Batch Vial Dosis Pembuanga
n
1. 024 ASTRAZENECA 210220 54 540 Kedaluwarsa
(VAXZEVRIA) , 10 DS

2. 024 ASTRAZENECA ACB5427 1 10

Kedaluwarsa
(VAXZEVRIA) , 10 DS

3. 030 007G21A 1 10
Vaksin Covid Moderna 10 Ds Kedaluwarsa

4. 033 Vaksin SARS-CoV-2rS 4301MF002 3 30 Kedaluwarsa

(COVID-19) Covovax, 10 DS

Format dan contoh pengisian

Keterangan Pengisian:
Kode Vaksin : Diisi dengan Nomor kode vaksin yang terdapat pada Daftar kode vaksin Nama
Vaksin : Diisi dengan nama Vaksin COVID-19 seperti yang terdapat pada Daftar
Kode Vaksin
No. Batch : Diisi dengan Nomor Batch Vaksin COVID-19
Jumlah Vial : Diisi dengan total jumlah vial Vaksin COVID-19
Jumlah Dosis : Diisi dengan total jumlah dosis Vaksin COVID-19
Alasan Pembuangan : Dipilih alasan pembuangan Vaksin COVID-19 “Rusak, Kedaluwarsa,
atau Rusak dan/atau Kedaluwarsa”

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Mauponggo Kepala Dinas Kabupaten Nagekeo

Michael Eo, SST drg. E. Reni Wahjuningsih. .Hlth&Dev

NIP. 19701002 199501 1 001 NIP. 19720123 200012 2 002