BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19

STOCK OPNAME (PER TANGGAL 30 NOVEMBER 2021)

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu di Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo sampai dengan
selesai, kami :

1. N a m a : Silvia Sri Wahyuni, SKM.

NIP : 19780623 199803 2 003
Jabatan : Ketua Tim Audit
berdasarkan Surat Tugas Nomor 090/071/SPT/2021 tanggal 30 Agustus 2021 telah
melakukan pemeriksaan fisik atas persediaan vaksin Covid-19 pada Instalasi Farmasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo yang dikelola oleh:

2. N a m a : Eva Dewi, S.Si, Apt

NIP : 19770516 200501 2 006
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Bungo
Nomor dan Tgl SK :

dengan hasil sebagai berikut:

No. Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Coronavac (Singledose) Vial 8.060 Dosis 8.060
2. Coronavac (Multidose) Vial 9.164 Dosis 9.164
3. Coronavac (Doubledose) Vial 27.200 Dosis 55.400
4. Astrazeneca Vial 500 Dosis 5.000
5. Moderna Vial 545 Dosis 7.630
6. Sinopharm Vial Dosis
7. Pfizer Vial Dosis
8. Dll Vial Dosis
JUMLAH Dosis 85.254

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Instalasi Farmasi Tim Auditor :

Dinas Kesehatan Kab. Bungo
1. Nama : Aat Adi Justiawan, S.T. _________
NIP : 198007222006041008
2. Nama : Silvia Sri Wahyuni, SKM. _________
Eva Dewi, S. Si, Apt NIP : 197806231998032003
NIP : 197705162005012006 3. Nama : Indah Ratna Sari, S.E. _________
NIP : 198011172005012013
4. Nama : Dwi Lestari Adham Putri, S. Si.
_________
NIP : 197704282002122006
5. Nama : Wiwik Haryani, S.E.
NIP : 198011172005012013 _________
6. Nama : Imron Rosyadi,S. STP.
NIP : 199211092015071001 _________

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo

Dr. H. Safaruddin Matondang, MPH

NIP.196709302002121001
 BERITA ACARA PEMBAHASAN HASIL AUDIT
PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN PERSEDIAAN VAKSIN
CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA……/EP FASYANKES….

Pada hari ini, ….. tanggal …………. bulan ……… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di
…..pada pukul …., kami:

1. N a m a : Silvia Sri Wahyuni, SKM.

NIP : 19780623 199803 2 003
Jabatan : Ketua Tim Audit
Sebagai “PIHAK KESATU”

2. N a m a : Silvia Sri Wahyuni, SKM.

NIP : 19780623 199803 2 003
Jabatan : Ketua Tim Audit

Sebagai “PIHAK KEDUA” telah mengadakan pembahasan bersama mengenai hasil

pengawasan pelaksanaan distribusi dan pengelolaan persediaan vaksin Covid-19 pada
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, sebagaimana tertuang dalam Lampiran.
Tindak lanjut temuan tersebut di atas merupakan wewenang management/pimpinan
objek pemeriksaan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

SILVIA SILVIA
NIP. NIP.
 LAMPIRAN BERITA ACARA KESEPAKATAN
HASIL PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN PERSEDIAAN
VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA……/EP FASYANKES….

1. Hasil Pengawasan
Dari Hasil Stok Opname atas vaksin program di gudang farmasi entitas pencatatan
Provinsi/Kabupaten/Kota/Fasyankes …… per tanggal 31 Agustus 2021 (cut off audit),
dihasilkan simpulan sebagai berikut:

Sisa Stok
menurut Sisa Stok Selisih Per
No. Jenis Vaksin SMILE Per 31 Audited Per 31 Agustus
Agustus 2021 31 Agustus 2021 (dosis)
(dosis) 2021 (dosis)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Coronavac (Singledose)
2. Coronavac (Multidose)
3. Astrazeneca
4. Moderna
5. Sinopharm (ex hibah UEA)
6. Pfizer
7. Vaksin Program Lainnya
Total

Dari hasil stok opname, Terdapat selisih hasil stock opname dengan catatan hasil
output SMILE terkait total sisa persediaan vaksin sebagai berikut:
*contoh penyajian:
jika terdapat selisih total saldo stok vaksin menurut SMILE lebih besar dibanding
dengan total saldo audited sebesar 400 dosis, dapat diuraikan sebagai berikut:
a. Terdapat vaksin yang dibuang karena rusak/tidak layak yang tidak 50
tercatat di SMILE (didukung dengan bukti fisik/Berita acara) (dosis)
b. Terdapat distribusi/konsumsi vaksin yang tidak tercatat di SMILE 250
(diduskung dengan bukti fisik/Berita acara) (dosis)
c. Terdapat penerimaan vaksin yang belum diinput di SMILE -100
d. Terdapat selisih vaksin yang tidak dapat dijelaskan 200
Jumlah selisih 400

Dari hasil stok opname, Terdapat selisih hasil stock opname dengan catatan hasil output
SMILE terkait sisa persediaan vaksin di EP-Prov/Kab/kota/Fasyankes yang tidak dapat
dijelaskan sebesar ….. dosis.
 Sehubungan dengan permasalahan tersebut telah diberikan rekomendasi dan
disepakati tindak lanjutnya oleh Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota / EP-
Fasyankes…. sebagai berikut (uraikan rencana tindak lanjut oleh mitra
pengawasan):
a. ……
b. ……
2. Temuan Hasil Pengawasan
Temuan hasil pengawasan selain terkait dengan persediaan dapat dijabarkan sesuai
dengan TAO (ketidaktepatan jumlah dan jenis, ketidaktepatan sasaran, ketidaktepatan
waktu, ketidaktepatan administrasi), Indikasi fraud atau hal-hal lain yang ditemukan di
lapangan beserta dengan Rencana Tindak Lanjut yang telah disepakati.

Demikian Berita Acara Hasil Pembahasan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

SILVIA SILVIA
NIP. NIP.