Panduan pengisian form

1. No
diisi mengunakan angka 1,2,3, dst
2. Rekam medis
Diisi sesuai nomer rekam medis pasien
3. Nama
Diisi sesuai dengan nama yang tercantum dalam rekam medis
4. Umur
Diisi sesuai umur pasien
5. Cara kedatangan :
a. Diisi dengan rujukan bila pasien merupakan rujukan dari bidan praktek / puskesmas /
fasilitas kesehatan yang lain.
b. Diisi dengan datang sendiri bila pasien bukan rujukan dari bidan praktek /
puskesmas / fasilitas kesehatan yang lain
Bisa dilihat di DRM RI 04/DRM RI 06/ DRM RI 08 atau bisa dilihat di staus apakah ada
surat rujukan/tidak
6. Diagnose
Diisi dengan diagnose yang tertulis pada assessment awal maternal
Contoh : GIIP1-1 UK 38/39 minggu dengan KPD
Lihat di CPPT/resume medis
7. Diagnose penyerta
Diisi dengan diagnosa diluar maternal.
Contoh : anemia, DM, high miopi
8. LOS
Lama perawatan pasien
Lihat di DRM RI 01/ resume medis
9. Anamnesis dan pemeriksaan :
Diisi dengan sesuai / tidak sesuai
Jika sesuai tulis “Y” (Yes)
Jika tidak sesuai tulis divarian “N” (No)
Jika tidak sesuai tulis dibagian varian tidak sesuainya bagian apa
10. Skor KSPR
Diisi dengan angka yang tertera pada assessment awal maternal
Contoh : KSPR 16
Jika KSPR tidak tertulis di CPPT maka hitung menggunakan kartu skor KSPR
11. Status gizi
Diisi dengan “Y” (Yes) jika nutrisionist sudah menulis soap di CPPT
Diisi dengan “N” (No) jika nutrisionist tidak menulis soap di CPPT
12. Pemeriksaan penunjang :
untuk lab penunjang pasien SC berdasarkan CP lab penunjangnya adalah DL dan FH
jika lab penunjang terdapat DL maka tuliskan di bagian pemeriksaan penunjang
jika tidak dilakukan pemeriksaan FH maka tuliskan dibagian varian : FH tidak dicek
 atau jika ada pemeriksaan lain diluar DL dan FH tuliskan dibagain varian, misal swab
antigen, albumin urin, SE, GDA, thorax, NST dst
13. DJJ
Diisi dengan hasil pemeriksaan denyut jantung janin yang terdapat pada CPPT
Contoh pengisian, diisi dengan “Y” (Yes) jika DJJ dalam batas normal (antara 120-
160x/menit)
Isi dengan angka jika DJJ diluar batas normal misal DJJ 169x/menit maka isi dengan
169x/menit
14. Terapi
Untuk pasien SC
a. Terapi pre op yang meliputi :
- Terapi intervensi
Diisi dengan intervensi yang diberikan kepada pasien sesuai advis DPJP yang
terdapat pada CPPT/assessment pasien/pada lembar triase, contoh pengisian : pro
sc, pro sc + IUD, pro sc + MOW
- Terapi medikamentosa
Diisi dengan terapi obat-obatan sesuai advis dari DPJP yang terdapat pada
assessment pasien/CPPT
Contoh pengisian : injeksi ceftri 2x1 gr/iv, profilaksis anbacim 2 gram/iv, oksigen
nasal 3 lpm, dsb
Sesuai CP SC terapi profilaksis yang diberikan adalah injeksi anbacim
Jika tidak sesuai maka tulis dibagian varian
b. Terapi post op
Diisi dengan terapi post op yang diberikan kepada pasien sesuai advis DPJP yang
terdapat pada CPPT/pada laporan operasi termasuk obat-obatan oral yang diberikan
kepada pasien. Contoh pengisian : Injeksi ketorolac 3x1, amoxicillin 3x1, asam
mefenamat 3x1, dsb
Untuk pasien spontan :
a. Terapi intervensi
Diisi dengan intervensi yang diberikan kepada pasien sesuai advis DPJP yang
terdapat pada CPPT/assessment pasien/pada lembar triase, contoh pengisian :
observasi CHPB evaluasi 6 jam, CTC 50 mcg/vag, oksitosin drip 8 tpm s/d
maksimal, hecting perineum dsb
b. Terapi medikamentosa
Diisi dengan terapi obat-obatan yang diberikan kepada pasien yang terdapat pada
assessment pasien/CPPT
Contoh pengisian : injeksi ceftri 2x1 gr/iv, injeksi oksitosin 10 IU/im, injeksi
lidocain, inj. MgSO4 full dose, nifedipine 3x10, asam mefenamat 3x1,dsb
15. Diagnosa akhir
Diisi dengan diagnosa akhir pasien
Contoh : P2-2 post partum drip ai KPD, P1-1 post sc ai OD gagal, dsb
Dapat dilihat di bagaian resume medis/CPPT/DRM RI 01