INSTRUMEN PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA

Tanggal pengumpulan Data :

Pengumpul Data :

I. DEMOGRAFI
A. IDENTITAS
Nama :................... Berat Badan :...................Kg

Usia : .................. Tinggi badan : ................... Cm

Status Gizi (lihat KMS bayi / Balita }

Lebih

Normal

Kurang

II. STATUS KESEHATAN

1. Apakah bayi / Balita saat ini menderita penyakit ?
( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

2. Jika ya, apa jenis penyakitnya

( 1 ) batuk pilek /ispa
( 2 ) diare
( 3 ) Demam berdarah
( 4 ) Lain –lain,sebutkan……………………..

3. Apakah bayi / Balita rutin periksa kesehatan ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

4. Bila ya, kemana ?

( 1 ) Posyandu
( 2 ) Bidan/perawat
( 3 ) Puskesmas
( 4 ) Rumah sakit
( 5 ) Dokter
( 6 ) Dukun
( 7 ) lain – lain sebutkan………………….

5. Apakah bayi / Balita anda mendapatkan imunisasi ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

6. Apakah Balita Berat badan bayi / balita anda naik dalam 2 bulan terakhir

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak