A.

KESEHATAN IBU NIFAS (0 – 40 hari)

1. Adakah bufas dalam keluarga?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point C)
0

2. Pertolongan ditolong oleh siapa?

(1) Dukun (3) Tenaga kesehatan lainnya
(2) Bidan

3. Pengeluaran pervaginam berwarna apa?

(1) Merah / ruba (1-2)
(4) Putih / alba (>14 hari)
(2) Coklat / sanguinolenta (3-
(5) Purelenta (infeksi)
7)
(6) Lainnya…………..
(3) Kuning / serosa (8-14)

4. Bagaimanakah bau pengeluaran pervaginam?

(1) Amis
(2) Busuk

5. Bagaimanakah kontraksi uterus?

(1) Keras
(2) Lembek
 6. Berapakah TFU sesuai dengan masa nifas?
(1) Setinggi pusat
(3) 2 - 3 jari dibawah pusat
(2) Antara pusat dan simpisis
(4) Tidak teraba

7. Apakah bufas termasuk resiko tinggi?

(1) Febris puerperalis (6) Eklamsi
(2) Mastitis (7) Perdarahan
(3) Engorgement (8) Infeksi
(4) Tromboplebitis (9) Tidak (Lanjut ke P:8)
(5) Pre-Eklamsi (10) Lainnya…………..

8. Apakah ASI sudah keluar?

(1) Sudah
(2) Belum (Lanjut ke P:9)

9. Jika belum apakah yang dilakukan?

(1) Dibiarkan (3) Diurut
(2) Dipompa / Disusukan (4) Ke tenaga kesehatan

B. IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia 0 – 2tahun?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point D)
0
1. Apakah ibu menyusui anak tersebut?
(3) Ya
(4) Tidak (Lanjut ke P:4)

2. Berapa usia anak yang disusui?

(5) 0 – 40 hari (7) ≥ 6 bulan – 2 tahun
(6) ≥ 41 hari s/d 5 bulan

3. Apakah alasan tidak menyusui?

(8) Asi tidak keluar (10) Bekerja
(9) Putting susu mendatar (11) Takut payudara kendor
/ tenggelam
 2. Apakah ibu tahu cara menyusui dengan benar?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 6)

C. Apakah ibu tahu nutrisi pada buteki?

(1) Ya
(2) Tidak

D. Apakah ada keluhan saat menyusui?

(1) Asi tidak lancar (2) Payudara bengkak