I.

II.

Kuisioner Pengumpulan Data Penelitian

Faktor-faktor Risiko Epilepsi pada Anak
Identitas penderita
a. Nama penderita :
b. Nomor CM :
c. Tempat pemeriksaan EEG :
d. Umur : tahun bulan
e. Alamat :
f. Jenis kelamin :
g. Pendidikan anak : 1. Belum sekolah 2. TK 3. SD 4. SMP
h. Status : 1. Kasus
2. Kontrol
Identitas orang tua
a. Nama orang tua :
i. Ayah :
ii. Ibu :
b. Pendidikan ayah :
i. (1) Tidak sekolah
ii. (2) SD
iii. (3) SLTP
iv. (4) SLTA
v. (5) Akademi
vi. (6) Perguruan tinggi
c. Pendidikan ibu :
i. (1) Tidak sekolah
ii. (2) SD
iii. (3) SLTP
iv. (4) SLTA
v. (5) Akademi
vi. (6) Perguruan tinggi
d. Pekerjaan ayah :
i. (1) PNS/ABRI/Pensiunan
ii. (2) Petani pemilik
iii. (3) Buruh / tukang
iv. (4) Pegawai swasta
v. (5) Wiraswasta/pedagang
vi. (6) Lainnya, sebutkan :
e. Penghasilan ayah : Rp .
f. Pekerjaan ibu :
i. (1) PNS/ABRI/Pensiunan
ii. (2) Petani pemilik
iii. (3) Buruh / tukang
iv. (4) Pegawai swasta
v. (5) Wiraswasta/pedagang
vi. (6) Lainnya, sebutkan :
g. Penghasilan ibu : Rp .
h. Sumber anamnesis :

III.

IV.

i. (1) ibu kandung

ii. (2) ayah kandung
Gambaran klinis epilepsi
a. Apakah anak mengalami serangan kejang yang semula kaku, kemudian bergerakgerak/kelojotan yang terus terjatuh tidak sadar (general tonik-klonik) ?
(1) Ya
(2) Tidak
b. Apakah kejang hanya terjadi setempat dan masih sadar (lengan, tungkai, otot
wajah, leher) (parsial sederhana)?
(1) Ya
(2) Tidak
c. Apakah kejang terjadi setempat kemudian diikuti tidak sadar (parsial kompleks) ?
(1) Ya
(2) Tidak
d. Apakah anak secara tiba-tiba otot-otot leher, lengan, dan tungkai mengalami
kejang seperti menghentak-hentak? (mioklonik)
(1) Ya
(2) Tidak
e. Apakah kejang yang terjadi setempat kemudian diikuti kejang seluruh tubuh?
(general sekunder)
(1) Ya
(2) Tidak
f. Apakah anak awalnya aktif seperti biasa, kemudian mendadak menghentikan
aktifitasnya , badan diam, bola mataseolah-oleh melihat jauh. (seperti orang
melamun/ bengong) ? (bangkitan absense)
(1) Ya
(2) Tidak
g. Apakah anak mendadak kehilangan kekuatan otot-otot kerangkanya sehingga
tubuhnya melorot tanpa daya? (atonik)
(1) Ya
(2) Tidak
h. Apakah anak mendadak mengalami kekakuan seluruh tubuh (badan, lengan,
tungkai) ? (tonik)
(1) Ya
(2) Tidak
i. Umur berapa pertama kalinya timbul gejala tersebut :bulan/ tahun
j. Apakah gejala tersebut berulang-ulang?
(1) Ya
(2) Tidak
k. Bila Ya, berapa kali serangan/ kejang tersebuit dalam 1 bulan
l. Apakah anak tersebut diluar serangan/ kejang sehat-sehat saja?
(1) Ya
(2) Tidak
m. Hasil pemeriksaan EEG :
Tanggal .
Hasil
Faktor Antenatal
a. Waktu hamil anak ini, berapa umur ibu?.tahun
b. Pada waktu hamil anak ini, apakah ibu teratur memeriksakan kehamilannya?
(1) Ya
(2) Tidak
c. Bila ya, berapa kali.
d. Dimana ibu periksa kehamilan ?
(1) Tidak memeriksakan diri
(2) Bidan
(3) Dokter
e. Sewaktu mengandung anak ini, apakah ibu mengalami kejang dan kaki bengkak?

f.
g.
h.
i.

j.
k.
l.
m.
n.
V.

VI.

(1) Ya
(2) Tidak
Sewaktu ibu mengandung anak ini, apakah ibu tekanan darah tinggi?
(1) Ya
(2) Tidak
Pada waktu hamil anak ini, apakah ibu merokok?
(1) Ya
(2) Tidak
Pada waktu hamil anak ini, apakah ibu minum alkohol?
(1) Ya
(2) Tidak
Sewaktu mengandung anak ini, apakah ibu menderita suatu penyakit dan harus
rawat dirumah sakit?
(1) Ya
(2) Tidak, lanjut ke pertanyaan (m)
Bila ya, penyakitnya apa ?
(1) Ya
(2) Tidak
Dimana ibu dirawat ?
(1) RSDK
(2) Luar RSDK
Selama mengandung anak ini, apakah ibu mengalami perdarahan?
(1) Ya
(2) Tidak
Berapa jumlah anak ibu ? ..
Anak ini nomor berapa urutan kelahirannya ?

Faktor Perinatal
a. Apakah anak ini lahir cukup bulan?
(1) Ya
(2) Prematur
(3) Lewat bulan
b. Berapakah berat badan anak ini saat lahir ?......... gram
c. Apakah anak tersebut lahir spontan/ normal?
(1) Ya
(2) Vakum
(3) Forcep
(4) Caesar
d. Dari pembukaan pertama sampai anakini lahir, berapa jam lamanya?
jam
e. Sewaktu anak ini lahir, apakah langsung menangis?
(1) Ya
(2) Tidak
f. Dimanakah ibu melahirkan anak ini?
(1) Rumah
(2) Rumah bidan
(3) Rumah sakit
g. Siapakah yang menolong persalinan anak ini ?
(1) Dukun
(2) Bidan
(3) Dokter
Faktor postnatal
- Riwayat kejang demam
a. Apakah anak ini pernah menderita kejang sewaktu demam (step)?
(1) Ya
(2) Tidak, lanjut ke pertanyaan (g)
b. Bila ya, umur berapakah step yang pertama kali?.....................
c. Berapa kali setahun terjadi step?
d. Berapa lama step berlangsung?
e. Waktu step, apakah anak tersebut mondok di rumah sakit?
(1) Ya, dimana.
(2) Tidak
- Cedera kepala
f. Sebelum sakit ini, apakah anakpernah terbentur kepalanya?
(1) Ya
(2) Tidak, lanjut ke pertanyaan (k)
g. Bila ya, apakah anak tersebut pingsan setelah terjadi benturan?

VII.

(1) Ya
(2) Tidak
h. Bila ya, berapa lama pingsannya?menit
i. Apakah anak dirawat dirumah sakit?
(1) Ya, dimana.
(2) Tidak
- Infeksi otak
j. Apakah anak ini pernah panas tinggi, tidak sadar dan dinyatakan oleh dokter yang
merawat sebagai randang otak.
(1) Ya
(2) Tidak, lanjut ke pertanyaan (n)
k. Bila ya, berapa lama tidak sadar ?
l. Di RS mana penderita dirawat ?
m. Dalam keluarga apakah ada yang menderita epilepsi ?
(1) Ya
(2) Tidak, lanjut ke pertanyaan (p)
n. Bila ya, siapa yang menderita epilepsi :
i. (1) Ayah
ii. (2) Ibu
iii. (3) Saudara kandung
iv. (4) Kakek
v. (5) Nenek
vi. (6) Lainnya
Riwayat spasmofili pada orang tua
Nyeri kepala
a. Apakah anda (orang tua) sering mengalami gangguannyeri kepala?
(1) Ya
(2) Tidak
b. Bila ya, bagaimana sifat nyeri kepalanya?
i. (1) Kepala terasa berputar
ii. (2) Kepala terasa penuh
iii. (3) Kepala terasa mau pecah
iv. (4) Lainnya.
c. Bagaimana terjadinya nyeri kepala anda?
i. (1) Setiap hari
ii. (2) Kebanyakan terjadi saat baru bangun
iii. (3) 1 atau 2 kali seminggu
iv. (4) 1 atau 2 kali setiap bulan
d.
e.
f.

g.
h.

Kram otot
Apakah anda sering mengalami kram otot?
(1) Ya
(2) Tidak
Apakah anda pernah mengalami carpopedal spasm ? (terangkan)
(1) Ya
(2) Tidak
Gejala yang muncul oleh hipereksitabilitas saraf otonom
Apakah anda sering mengalami kesemutan / parestasi pada kedua tangan atau
kaki?
(1) Ya
(2) Tidak
Apakah anda sering mengalami nyeri epigastrum / lambung?
(1) Ya
(2) Tidak
Bila ya, bagaimana seringnya?

i. (1) Setiap waktu jika makan

ii. (2) Terus menerus
iii. (3) 1 atau 2 kali seminggu
iv. (4) Sering pada malam hari
i. Apakah anda mengalami nyeri dada?
(1) Ya
(2) Tidak
j. Telapak tangan dan atau kaki dingin dan basah keringat (pemeriksaan fisik)
(1) Ya
(2) Tidak
Tanda yang tampak untuk hipereksitabilitas saraf somatik
k. Chovsteks sign
i. (1) Ya
ii. (2) Grade 1, bila reaksinya di bibir atas
iii. (3) Grade 2, bila reaksinya sampai di hidung
iv. (4) Grade 2, bila reaksinya sampai muka
l.