KUESIONER

PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU

WANITA USIA SUBUR (WUS) TERHADAP DETEKSI DINI KANKER LEHER
RAHIM DENGAN METODE INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA)
DI ................................

Informasi Wawancara
Tanggal Wawancara .........../............/.......................
No. Urut Responden ………………………………
Nama Responden ………………………………
Alamat

No. Telp
Umur ………………………………tahun
Pendidikan 1. Sekolah Dasar (SD)
2. Sekolah Menengah Pertama (SMP)
3. Sekolah Menengah Atas (SMA)
4. Akademi / Perguruan Tinggi
Pekerjaan 1. PNS
2. Wiraswasta
3. Ibu Rumah Tangga
4. Lainnya……………………(sebutkan)
Riwayat Perkawinan 1. Umur pertama kali menikah …… tahun
2. Pernikahan ke-……
Riwayat Kehamilan 1. Jumlah kehamilan ……… kali
2. Banyaknya anak ……… orang
A. Pengetahuan
1. Apa yang dimaksud dengan kanker a. Penyakit ganas yang disebabkan oleh
leher Rahim (serviks)? bakteri dan menyerang rahim (1)
b. Penyakit ganas yang disebabkan oleh
virus dan menyerang rahim (3)
c. Penyakit ganas yang menyerang rahim
dengan pertumbuhan sel yang cepat (2)
2. Apa penyebab kanker serviks? a. Virus HPV (3)
b. Kista (1)
c. Keturunan (2)
d. Tidak tahu (0)
3. Apa saja yang menjadi faktor risiko a. Perilaku seksual (1)
kanker serviks? b. Jumlah kehamilan (1)
(boleh jawab lebih dari satu) c. Merokok (1)
d. Kontrasepsi (1)
e. Infeksi virus (1)
f. Nutrisi (1)

4. Apakah anda tahu gejala kanker
serviks?
5. Menurut anda, apakah seorang wanita
yang belum pernah melakukan
hubungan seksual juga dapat terserang
kanker serviks?
6. Mengapa berganti-ganti pasangan
dapat memperbesar risiko untuk
terkena kanker serviks?
7. Apakah yang dimaksud dengan
pemeriksaan IVA?
8. Apa manfaat pemeriksaan IVA?
9. Menurut anda, kapan seorang wanita
wajib melakukan pemeriksaan IVA?
10. Dimana sajakah anda dapat
memperoleh pemeriksaan IVA? (boleh
jawab lebih dari satu)
g. Keturunan (1)
h. Tidak tahu (0)
Penilaian:
Jawaban < 3 skor : 1
Jawaban 3-5 skor : 2
Jawaban > 5 skor : 3
a. Gejala dan pertumbuhan kanker serviks
tidak mudah dideteksi karena awal
pertumbuhan sel kanker serviks tidak
dapat diketahui dengan mudah (3)
b. Keputihan dan pendarahan pada saat
melakukan hubungan seksual (2)
c. Terasa nyeri di sekitar vagina (1)
d. Tidak tahu (0)
a. Ya (1)
b. Tidak (2)
c. Tidak tahu (0)
a. Karena hubungan seks dapat
menularkan virus HPV (1)
b. Karena dengan banyak pasangan,
kemungkinan untuk tertular virus HPV
semakin besar (2)
c. Tidak tahu (0)
a. Pemeriksaan leher rahim dengan pulasan
pada leher rahim menggunakan asam
cuka (2)
b. Pemeriksaan yang wajib dilakukan oleh
wanita yang sudah menikah (1)
c. Tidak tahu (0)
a. Mencegah kanker leher rahim (1)
b. Deteksi awal kanker leher rahim (2)
c. Tidak tahu (0)
a. Jika sudah melakukan hubungan seksual
(2)
b. Setelah dewasa (1)
c. Tidak tahu (0)
a. Praktek bidan (1)
b. Praktek dokter (1)
c. Laboratorium (1)
d. Puskesmas (1)
e. Rumah sakit (1)
f. Lainnya………………………………
 Penilaian
Jawaban < 3 skor : 1
Jawaban 3-4 skor : 2
Jawaban > 4 skor : 3
B. Sikap dan Perilaku
1. Kanker serviks merupakan penyakit a. Setuju (2)
yang sangat berbahaya dan dapat b. Tidak setuju (1)
menyerang setiap wanita.
2. Kanker serviks tidak menimbulkan a. Setuju (2)
gejala pada stadium awal. b. Tidak setuju (1)
3. Agar terhindar dari kanker serviks, a. Setuju (2)
sebaiknya tidak berganti-ganti b. Tidak setuju (1)
pasangan.
4. Agar terhindar dari kanker serviks, a. Setuju (2)
sebaiknya tidak mempunyai banyak b. Tidak setuju (1)
anak.
5. Merokok tidak dapat memicu kanker a. Setuju (1)
serviks. b. Tidak setuju (2)
6. Penggunaan kontrasepsi oral tidak a. Setuju (1)
dapat memicu kanker serviks. b. Tidak setuju (2)
7. Wanita dengan riwayat keluarga yang a. Setuju (1)
menderita kanker serviks tidak berisiko b. Tidak setuju (2)
lebih besar terkena kanker serviks.
8. Pemeriksaan IVA merupakan deteksi a. Setuju (2)
awal untuk mengatasi kanker serviks. b. Tidak setuju (1)
9. Pemeriksaan IVA dilakukan dengan a. Setuju (2)
memulas leher rahim menggunakan b. Tidak setuju (1)
asam cuka.
10. Pemeriksaan IVA dapat mencegah a. Setuju (1)
kanker serviks. b. Tidak setuju (2)
11. Pemeriksaan IVA murah dan mudah a. Setuju (2)
untuk dilakukan. b. Tidak setuju (1)
12. Pemeriksaan IVA dapat dilakukan di a. Setuju (2)
Rumah Sakit, Puskesmas, dan praktek b. Tidak setuju (1)
dokter/bidan
13. Wanita yang sudah menikah sebaiknya a. Setuju (2)
melakukan pemeriksaan IVA secara b. Tidak setuju (1)
rutin minimal 2 tahun sekali.
14. Wanita yang sudah aktif melakukan a. Setuju (2)
hubungan seksual wajib melakukan b. Tidak setuju (1)
pemeriksaan IVA minimal satu kali
seumur hidup.
15. Apakah anda pernah melakukan a. Setuju (2)
pemeriksaan IVA sebelumnya? b. Tidak setuju (1)
16. Jika di puskesmas terdapat pelayanan a. Setuju (2)
pemeriksaan IVA gratis, apakah anda b. Tidak setuju (1)
berminat untuk memeriksakan diri
anda?