PERTANYAAN STUDI PENDAHULUAN

1. Apakah Ibu tahu mengenai deteksi dini kanker serviks dengan Test IVA?
Jika ya, mengapa ibu tidak melakukan test IVA?
2. Apakah sudah pernah dilakukan penyuluhan mengenai bahaya kanker serviks
dan pencegahannya oleh petugas puskesmas?
3. Apakah pernah mendapatkan ajakan untuk melakukan tes IVA dari petugas
puskesmas?
 LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ressy Oktaviany
NRP : 1410713015
Adalah mahasiswa S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Imu Kesehatan
Universitas Pembangunan Nasional ‘Veteran’ Jakarta, akan melakukan penelitian
dengan judul: “Pengaruh Intervensi Promosi Kesehatan Terhadap Pengetahuan
dan Sikap Wanita Usia Subur Melakukan Uji IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)
di Wilayah Kerja Puskesmas Kemiri Muka Kota Depok”.
Untuk maksud di atas, saya mohon kesediaan Ibu menjadi responden dalam
penelitian tersebut. Adapun hal-hal yang perlu Ibu ketahui adalah:
1. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai perubahan pengetahuan dan
sikap WUS sebelum dan sesudah dilakukan intervensi
2. Identitas Ibu akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti dan hanya data
yang Ibu isikan yang akan digunakan demi kepentingan penelitian.
3. Penelitian ini tidak akan memungut biaya apapun
4. Kerahasiaan informasi yang diberikan Ibu dijamin oleh peneliti karena
haya kelompok data tertentu saja yang akan dilaporkan sebagai hasil
penelitian.
5. Jika Ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar
persetujuan dan mengisi kuesioner yang telah saya siapkan, dan jika
keberatan, Ibu tidak akan dipaksa menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan partisipasi Ibu
sekalian saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Jakarta Selatan, April 2018
Peneliti

(Ressy Oktaviany)
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa telah

mendapatkan informasi tentang rencana penelitian dan bersedia menjadi peserta
atau responden penelitian yang dilakukan oleh Ressy Oktaviany, Mahasiswa S1
Kesehatan Masyarakat Fakultas Imu Kesehatan Universitas Pembangunan
Nasional ‘Veteran’ Jakarta yang berjudul “Pengaruh Intervensi Promosi
Kesehatan Terhadap Pengetahuan dan Sikap Wanita Usia Subur Melakukan Uji
IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) di Wilayah Kerja Puskesmas Kemiri Muka
Kota Depok”.
Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kode Responden Menyetujui,

(diisi peneliti)

(Responden)

“Mohon Kejujurannya dalam Mengisi Kuesioner”

 LEMBAR KUESIONER

“Pengaruh Intervensi Promosi Kesehatan Terhadap Pengetahuan dan Sikap

Wanita Usia Subur Melakukan Uji IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) di
Wilayah Kerja Puskesmas Kemiri Muka Kota Depok”

A. Karakteristik Responden
A01 Nama
A02 Tanggal Lahir
1. SD
2. SMP
Status Pendidikan
A03 3. SMA
yang di tamatkan
4. Perguruan
Tinggi

1. PNS
2. Wiraswasta
A04 Pekerjaan 3. Karyawan
4. Swasta
5. Tidak Bekerja
6. Lainnya

Apakah pernah
mendapatkan
promosi kesehatan
A05 1. Pernah
mengenai Deteksi 2. Tidak Pernah
Dini Kanker Serviks
metode IVA ?
 B. Pengetahuan Kanker Serviks dan Uji IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)

Petunjuk Pengisian :
Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan saudara untuk menjawab seluruh pertanyaan
yang ada. Hanya ada satu jawaban. Pilihlah yang paling tepat dengan memberi tanda ( X ).

Nomor Pertanyaan Jawaban

A. penyakit yang disebabkan oleh bakteri dan

menyerang rahim (0)
Apakah yang dimaksud dengan B. Penyakit ganas yang disebabkan oleh virus
B01
Kanker Serviks ? dan menyerang leher rahim (1)
C. Penyakit ganas yang menyerang rahim
dengan pertumbuhan sel yang cepat (0)
A. Virus HPV (1)
B02 Apa penyebab kanker serviks? B. Bakteri (0)
C. Jamur (0)

A. Human Papilomia Virus (0)

B03 Apa Kepanjangan dari HPV B. Human Papil Virus (0)
C. Human Papilloma Virus (1)

A. 1 Stadium (0)
Ada berapakah stadium pada
B04 B. 4 Stadium (1)
kanker serviks?
C. 2 Stadium (0)

Apa saja yang termasuk gejala A. Terasa nyeri di vagina (0)

B05 kanker serviks? B. Keputihan dan perdarahan (1)
C. Mual dan muntah (0)

A. Jumlah kelahiran (0)

Apa Faktor Resiko Terjadinya
B06 B. Hamil usia tua (1)
Kanker Serviks, kecuali ?
C. Merokok (0)

A. 3 hari setelah pengolesan asam asetat (0)

Kapan hasil tes IVA dapat
B07 B. 1 bulan setelah pengolesan asam asetat (0)
diketahui?
C. Sesaat setelah pengolesan asam asetat (1)

Kanker serviks biasanya
B08
menyerang wanita berusia ?
A. 18 - 25 tahun (0)
B. 25 - 35 tahun (0)
C. 35 - 55 tahun (1)
 A. Meningkatkan kunjungan Puskesmas (0)
Apa manfaat pemeriksaan awal B. Menyembuhkan kanker serviks (0)
B09
kanker serviks? C. Menemukan adanya gejala kanker pada
leher Rahim (1)
A. Mengakibatkan obesitas
Apa Akibat yang mungkin timbul
B. Mengakibatkan perkembangan sel kanker
B10 jika terlambat melakukan deteksi
sampai stadium akhir
kanker serviks?
C. Mengakibatkan penyakit komplikasi
Bagaimana cara mencegah kanker A. Melakukan deteksi dini (1)
B11 serviks? B. Minum jamu(0)
C. Selalu berolahraga(0)

A. Pemeriksaan kandungan (0)

Apakah yang dimaksud dengan
B12 B. Pemeriksaan leher Rahim (1)
test IVA?
C. Pemeriksaan vagina(0)
A. Saat menjelang menopause (0)
Kapan sebaiknya seorang wanita
B. Setelah menikah/ sudah aktif melakukan
B13 mulai melakukan pemeriksaan
hubungan seksual (1)
IVA?
C. Saat sedang hamil anak pertama (0)
Berapa kali sebaiknya seorang A. 3 tahun sekali (1)
B14 wanita melakukan pemeriksaan B. 1 kali seumur hidup(0)
IVA? C. 6 tahun sekali (0)
A. Dibantu oleh ahli Patologi (0)
Apa kelebihan dari pemeriksaan
B. Mudah, Terjangkau dan Efektif (1)
B15 kanker serviks dengan cara test
C. Dapat dilakukan oleh wanita pada semua
IVA?
umur (0)
Apakah wanita yang belum A. Ya (0)
B16 melakukan hubungan seksual B. Tidak (1)
dapat terserang kanker serviks? C. Tidak Tahu (0)
A. Tidak dapat diketahui secara langsung
hasilnya (0)
Salah satu kelemahan dari tes IVA B. Tidak dapat dilakukan oleh wanita
B17
adalah perokok (0)
C. Tidak dapat mengetahui kelainan secara
mendalam (1)
A. Bidan atau Dokter (1)
Dapat dilakukan oleh siapa B. Dukun Beranak (0)
B18
pemeriksaan IVA? C. Kader (0)

A. nyeri saat berkemih dan kencing berdarah

Apa saja gejala kanker serviks
B19
pada stadium lanjut?
(1)
B. Nyeri pada bagian kepala dan perut (0)
C. Menimbulkan bau tak sedap pada alat
kelamin (0)

Alat apa saja yang dibutuhkan
B20
untuk meakukan tes iVA?
Bagaimana cara melihat tanda-
B21 tanda kanker serviks setelah
diolesi asam asetat?
A. Spekulum, Sarung Tangan dan Asam
Asetat (1)
B. Spekulum, ruang tertutup dan kapas (0)
C. Spekulum, jarum suntik dan alcohol (0)
A. Dilakukan dengan mata telanjang
B. Menggunakan kaca pembesar
C. Menggunakan mikroskop

C. Sikap Wanita Usia Subur terhadap Deteksi Dini Kanker Serviks dan Uji IVA (Inspeksi
Visual Asam Asetat)

Jawablah pertanyaan ini dengan memberikan tanda ceklist (√) di kolom jawaban
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju
Jawaban
Kode diisi oleh
Nomor Pertanyaan
peneliti
SS S TS STS

Menurut saya deteksi dini kanker

C01 serviks itu penting untuk
dilakukan
Menurut saya dengan deteksi dini
kanker serviks dapat mengurangi
C02
angka kematian akibat kanker
serviks

Menurut saya Tes IVA penting

C03
untuk wanita yang sudah menikah

Menurut saya deteksi dini kanker

C04
serviks sangat bermanfaat

Menurut saya deteksi dini

C05 kanker serviks dapat dilakukan
oleh petugas kesehatan terlatih
 Menurut saya Pemeriksaan
C06 IVA adalah pemeriksaan yang
rumit

Menurut saya Pemeriksaan

C07 IVA adalah pemeriksaan yang
menakutkan
Menurut saya Pemeriksaan
IVA akan membuat saya
C08 merasa nyeri karena
dimasukkan alat ke dalam
lubang kewanitaan saya
Menurut saya, deteksi dini
kanker serviks memalukan
C09
karena kewanitaan saya akan
dibuka dan dilihat.

Menurut saya pemeriksaan

C10
IVA sangat tidak aman

Menurut saya, tidak perlu

melakukan deteksi dini kanker
C11
serviks meskipun saya perokok
aktif/pasif.
Menurut saya, tidak perlu
melakukan deteksi dini kanker
C12
serviks meskipun saya sudah
menikah.
Menurut saya, tidak perlu
melakukan deteksi dini kanker
C13 serviks meskipun saya telah
melakukan hubungan seksual
secara aktif.
Menurut saya tidak perlu
C14 melakukan tes IVA karna saya
merasa sehat-sehat saja

Saya akan melakukan tes IVA

C15
atas kemauan sendiri

Saya akan melakukan Inspeksi

C16 Visual Asam Asetat (IVA) setiap
3 tahun sekali
 Saya akan melakukan Inspeksi
C17 Visual Asam Asetat (IVA) atas
kemauan saya sendiri
Tidak perlu dilakukan penyebaran
informasi mengenai Inspeksi
C18
Visual Asam Asetat karena tidak
bermanfaat
Saya tidak akan melakukan tes
C19 IVA jika anggota keluarga saya
tidak mengizinkan

Pemeriksaan IVA lebih murah

C20 dan mudah daripada tes kanker
serviks yang lainnya

“Mohon Periksa Kembali kelengkapan isian dan jawaban Anda”

“’Saya Mengucapkan terima kasih atas kesediaan Anda mengisi kuesioner ini”