KUESIONER

Perilaku Pencegahan Kanker Payudara Melalui Pemeriksaan Payudara

Sendiri (SADARI) Dan Persepsi Persepsi Yang Mempengaruhi Pada Ibu-
Ibu PKK di Air Tiris dengan Usia 30 50 tahun

A. Data Responden

A1. Nomor Handphone :

A2. Umur : Tahun

I. PERILAKU PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIR

NO PERTANYAAN JAWABAN

A. Ya
Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan
1. B. Tidak
payudara sendiri setiap bulan ?

A. < 12 kali
Selama satu tahun terakhir, berapa kali anda
2. B. 12 kali
memeriksa payudara anda?
C. >12 kali
Petunjuk : berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban sesuai persepsi anda
dengan kriteria beikut :

1 : Sangat Tidak Setuju 3: Setuju

2 : Tidak Setuju 4 : Sangat Setuju

II. PERSEPSI KESERIUSAN KANKER PAYUDARA TERHADAP SADARI

NO PERNYATAAN 1 2 3 4

Pembicaraan mengenai kanker payudara

1.
membuat saya takut

Saya berpikir tentang kanker

2.
payudara,jantung saya berdegup kencang

Saya takut untuk berpikir tentang kanker

3.
payudara

Jika saya melakukan pemeriksaan payudara

4.
sendiri akan mencegah kanker payudara

Jika saya melakukan pemeriksaan payudara

5. sendiri, mengecilkan peluang terkena kanker
payudara
 60

III. PERSEPSI KERENTANAN KANKER PAYUDARA TERHADAP SADARI

NO PERNYATAAN 1 2 3 4

Saya memiliki peluang untuk memiliki

6.
kanker payudara

Gaya hidup yang saya jalani dapat

7. meningkatkan risiko terkena kanker
payudara
Saya memiliki kemungkinan untuk terkena
8. kanker payudara lebih tinggi daripada teman
sebaya saya

Saya memiliki banyak keuntungan dari

9.
melakukan pemeriksaan payudara sendiri

Peluang saya untuk melakukan pemeriksaan

10. payudara sendiri sangat mudah untuk
mencegah kanker payudara
 IV. PERSEPSI MANFAAT PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI
Petunjuk : berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban sesuai persepsi

1 : Sangat Tidak Setuju 3: Setuju

2 : Tidak Setuju 4 : Sangat Setuju

NO PERNYATAAN 1 2 3 4

Melakukan SADARI dapat mencegah masalah

11.
kanker payudara

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dapat

12. membantu saya menemukan benjolan di
payudara saya
Jika saya melakukan pemeriksaan payudara
13. sendiri (SADARI) secara rutin, saya dapat
menemukan benjolan lebih awal
Saya tidak merasa cemas tentang kanker
payudara jika saya melakukan pemeriksaan
14.
payudara sendiri (SADARI) secara rutin setiap
satu bulan sekali
Saya merasakan manfaat yang berarti ketika
15. saya melakukan pemeriksaan payudara sendiri
(SADARI) secara rutin setiap satu bulan sekali
 V.PERSEPSI HAMBATAN PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI

NO PERNYATAAN 1 2 3 4

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri

16. (SADARI) secara rutin setiap satu bulan sekali
adalah hal yang memalukan bagi saya

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri

17.
(SADARI) bisa menyakitkan tubuh saya

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri

18.
(SADARI) memakan waktu yang lama

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri

19.
(SADARI) mengganggu aktivitas saya

Saya merasa tidak mampu melakukan

20.
pemeriksaan payudara sendiri