PANDUAN PENGUMPULAN DATA POKSUS

IBU USIA SUBUR

Usia ibu ?..........tahun

PENGETAHUAN TENTANG ALAT KONTRASEPSI
1. Apa yang dimaksud alat kontrasepsi?
Kunci : Mencegah kehamilan
Jawaban : a. tahu b. tidak tahu
2. Macam alat kontrasepsi meliputi
Kunci : Sederhana , tradisional, modern, mantap
a. Tahu : jika menjawab 3 benar
b. Tidak tahu : jika kurang dari 2 benar
3. Kelebihan dan kekurangan masing – masing jenis alat kontrasepsi
Kunci :
a. Sederhana : ( a. tahu b. tidak tahu )
b. Tradisional : ( a. tahu b. tidak tahu )
c. Moderen : ( a. tahu b. tidak tahu )
d. Mantap : ( a. tahu b. tidak tahu )

PERILAKU DALAM MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI

1. Apakah ibu menggunakan alat kontra sepsi ( a. Ya b. Tidak )
2. Bila ya apa metoda yang digunakan:
a. IUD b. Hormonal c.Sederhana d. Tradisional e. Mantap
3. Bila tidak apa alasannya :
a. Takut b. Malas/ tidak praktis c. Tidak tahu d. Tidak punya biaya
4. Alasan memilih Alat kontrasepsi :
a. praktis/mudah b. murah c. keberhasilan tinggi d. efek samping rendah

KESEHATAN REPRODUKSI
1. Bagaimana siklus haid ibu : ( a. teratur b. tidak teratur )
2. Bagaimana cara menghitung masa subur : ( a. tahu b. tidak tahu )
3. Jika siklus haid tidak teratur apa yang dilakukan ibu: (a. periksa b. minum
obat/jamu c. dibiarkan )
4. Pada saat haid apa mengalami nyeri ( a. ya b. tidak )
5. Bila nyeri haid yang dilakukan ibu : ( minum obat / periksa / istirahat )
6. Cara menjaga kesehatan reproduksi ( a. olah raga b. pap smear c. kontrol KB
d. mengatur frekuensi coitus)
7. Kontrol penggunaan alat kontrasepsi ke : ( a.Puskesmas b. bidan c. dokter )
8. Rencana memiliki anak
1) Frekuensi coitus dalam seminggu : (a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
d. 4 kali/ lebih)
2) Posisi coitus untuk mendapatkan anak laki – laki/ perempuan ( a.
tahu b. tidak )