Lampiran 1

Kuesioner Pengetahuan Dengan Kanker Payudara

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda silang (x ) pada jawaban yang anda anggap benar :

1. Yang anda ketahui tentang kanker payudara :

a. Kanker payudara merupakan penyakit yang dapat menular
b. Kanker payudara merupakan penyakit yang tidak dapat diobati
c. Kanker payudara adalah penyakit yang tidak hanya menyerang wanita tetapi
pada laki-laki juga dapat terkena
d. Tidak tahu
2. Penyebab kanker payudara yang anda ketahui :
a. Belum diketahui secara pasti
b. Bakteri
c. Virus
d. Jamur
3. Bakteri resiko terjadi kanker payudara :
a. Makanan tinggi lemak
b. Penggunaan terapi hormonal yang lama
c. Obesitas/kegemukan
d. Semua benar
4. Kanker payudara dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan
a. SADARI (pmeriksaan payudara sendiri)
b. Mamografi
c. Papsmear
d. Jawaban a,b,dan c benar
5. Kanker payudara dapat diketahui bila terdapat tanda-tanda berikut :
a. Teraba benjolan dipayudara
b. Keluarnya cairan tidak normal dari putting
c. Nyeri pada payudara
d. Semua benar
6. Factor resiko terjadinya kanker payudara yang dapat dikontrol adalah :
a. Makanan tinggi lemak
b. Obesitas/kegemukan
c. Terapi hormone
d. Diet, obesitas, dan terapi hormone
7. Factor resiko kanker payudara yang tidak dapat dikontrol adalah :
a. Obesitas/kegemukan
b. Diet
c. Riwayat kanker payudara dalam keluarga
d. Terapi hormonal
8. Pemeriksaan payudara dapat menemukan benjolan pertama kali oleh penderita
sendiri disebut :
a. SADARI (pemeriksaan payudara sendiri)
b. USG
c. Momografi
d. Radioterapi
 9. Resiko tinggi terjadinya kanker payudara adalah :
a. Haid pertama kali kurang dari 12 tahun
b. Menopause (mati haid) kurang dari 40 tahun
c. Banyak mengkonsumsi makanan tinggi serat seperti sayuran
d. Sering menggunakan bra pada waktu malam hari
10. Yang anda ketahui tentang deteksi dini kanker payudara :
a. Usaha yang dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan payudara sedini
mungkin
b. Pemberian informasi tentang kanker payudara melalui ceramah dan
penyuluhan
c. Pencegahan kanker payudara dengan menghindari perilaku timbulnya kanker
payudara
d. Tidak tahu

(Sumber : Indriana Dewi, 2012. Depok)

Lampiran 2

Kuesioner Aktivitas Fisik Dengan Kanker Payudara

Petunjuk pengisian :

Selama 7 (tujuh) hari, berapa kali anda melakukan latihan seperti yang tertulis di

kuesioner ini yang durasinya lebih dari 15 menit ?

Jenis Aktifitas Waktu dalam 1 (satu) minggu

Aktivitas Berat

Seperti : berlari, jogging, bersepeda jarak

jauh,berenang

Aktivitas Sedang

Seperti : jalan cepat, bersepeda ringan,

bermain voli, badminton, berenang ringan,

Menari

Aktifitas Ringan

Seperti : Yoga, memancing, jalan kaki

(Sumber : Wahyuningtyas Pungki, 2019. Jember)

Lampiran 3

Kuesioner Pola Makan Dengan Kanker Payudara

Petunjuk pengisian :
1. Berilah tanda centang (√ ) pada salah satu jawaban yang anda anggap benar

Bahan Frekuensi
Makanan Tidak 1-3x <3x per 3-5x per 1x 2x 3x
pernah per minggu minggu sehari sehari sehari
bulan
Sumber hidrat
arang :
Nasi
Jagung
Ubi
Singkong
Talas
Kentang
Sereal
Lain-lain….
Sumber
protein
hewani :
Ayam ikan
telur
Daging sapi
Daging
kambing
Susu
Keju
Lain-lain….
Sumber
protein nabati
:
Tempe
Tahu
Kacang-
kacangan
Lain-lain….
Sayuran :
Kacang
panjang
Buncis
Bayam
Sawi hijau
Tomat
Wortel
Lain-lain….
Buah-buahan
:
 Papaya
Pisang
Jeruk
advokad
Nenas
Lain-lain…
Bahan
penyedap :
Masako/rayco
Sasa
Cuka
Lain-lain…
Lemak
nabati:
Minyak
goring
Mentega
Margarin
Santan
Lain-lain….
Junkfood :
Mie instan
Lain-lain….

Keterangan :

a : tidak pernah dikonsumsi

b : jarang mengkonsumsi (1-3x per bulan)
c : dikonsumsi <3x per minggu
d : dikonsumsi 3-5x per minggu ( sekurangnya 3x seminggu)
e : dikonsumsi 1 sehari
f : dikonsumsi 2 sehari
g : dikonsumsi 3 sehari

(Sumber: Eva Sulistyaningsih, 2014. Banda Aceh)