PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN LAMONGAN
Jl. Kombes Pol M. Duryat No.7 Telp. 0322-3326616 Email:cabdindik.lamongan@gmail.com
LAMONGAN Kode Pos 62211

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/2559/101.6.23/ 2024

DASAR : Surat dari Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Timur
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, Dan Teknologi Nomor
1504/B7.4/PP.01.07/2024 Tanggal 19 Maret 2024 perihal Permohonan
PP, CGP, KS, PS, & Perwakilan Dinas/Cabdin Lokakarya Orientasi PGP
Angkatan 10 Tahap 1, maka Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Kabupaten Lamongan:
MEMERINTAHKAN:
KEPADA : NAMA :
Terlampir
ASAL LEMBAGA :
UNTUK : mengikuti Kegiatan Lokakarya Orientasi PGP Angkatan 10 Tahap
1 yang dilaksanakan pada :
hari, tanggal : Sabtu, 23 Maret 2024
waktu : 07.30 WIB s.d. selesai
Tempat : SMP Negeri 2 Lamongan
Jl. Veteran No.3, Banjar Anyar, Banjarmendalan,
Kec. Lamongan, Kab.
Lamongan
KETERANGAN : a. Peserta membawa Surat Tugas untuk mengikuti kegiatan
Lokakarya Orientasi dari Dinas atau Cabang Dinas Pendidikan atau
atasan masing-masing;
b. Pengajar Praktik (PP) membawa dokumen Surat Pernyataan
Kesanggupan. Calon Guru Penggerak (CGP) membawa dokumen
Pakta Integritas. Dokumen yang dikumpulkan ke panitia BBGP di
lokasi adalah yang asli (bukan hasil scan atau fotokopi). PP maupun
CGP memastikan bahwa dokumen tersebut telah diunggah di
SIMPKB dan sudah menyimpan arsip dokumen tersebut masing-
masing;
c. Seluruh pembiayaan yang berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan
ini, dibebankan pada DIPA BBGP Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat perintah tugas ini dibuat, agar dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab.
Lamongan, 20 Maret 2024
KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH KABUPATEN LAMONGAN

KUSNADI, S.Sos, MM
Pembina
NIP. 19661023 198803 1 005
Lampiran : Surat Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Lamongan
Nomor : 094/ 2559 /101.6.23/ 2024
Tanggal : 20 Maret 2024

DAFTAR PESERTA LOKAKARYA ORIENTASI

PROGRAM PENDIDIKAN GURU PENGGERAK ANGKATAN 10 TAHAP 1
CABANG DINAS PENDIDIKAN KAB. LAMONGAN

1. PERWAKILAN CABANG DINAS

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1 NOER AIDA, S.Sos.,M.Acc 19680404 199901 2 001 IV/a - Pembina KEPALA
SUBBAG

2. PENGAJAR PENGGERAK (PP)

No. Nama PP Instansi PP Kelas
1 HAFID SMKS KESEHATAN NURUL UMMAH BABAT Lamongan 1
2 EDI SANTOSO SMKN NEGERI 1 KALITENGAH Lamongan 3
3 SUNANDAR SMKS NU 1 KARANGGENENG LAMINGAN Lamongan 3
4 IWAN HADI SUZATMIKA SMA NEGERI 1 KEMBANGBAHU Lamongan 5
5 NAYLIL ULYA SMKN 1 LAMONGAN Lamongan 5
6 ANIS AL AMINATUF SMKN 1 LAMONGAN Lamongan 6
WARDIANSARI

3. CALON GURU PENGGERAK (CGP)

No. Nama CGP Instansi CGP Kelas

1 ABDUL KHOLIQ SMKS NU 5 BABAT Lamongan 1

2 SULIS SETIYAWATI SMKS NU 5 BABAT Lamongan 1
3 NOVIN MAYANG ARUM SMAS RAUDLATUL MUTA`ALIMIN Lamongan 2
4 SITI HALIMATUS SADIYAH SMKS NU 5 BABAT Lamongan 2
5 MOH ZAENAL ARIFIN SMKS NU 5 BABAT Lamongan 2
6 IFFATUL LAILIYAH SMKN 1 KALITENGAH Lamongan 3
7 KUNTHI FATMAWATI SMKN 1 KALITENGAH Lamongan 3
8 SITI AIDA SMKS NU 1 KARANGGENENG Lamongan 3
9 RUDY PRASETYA SMKN 2 LAMONGAN Lamongan 6
HUTAMA
10 MAS ADI PUTRA SMKN 2 LAMONGAN Lamongan 6
ANUGRAH PERDANA
11 SUTRISNO SLB NEGERI LAMONGAN Lamongan 7
12 MAGHFIROTUN NISWAH SLB MUHAMMADIYAH Lamongan 7
13 NUR SAIDAH SLB MUHAMMADIYAH Lamongan 7
4. PENGAWAS SEKOLAH
PANGKAT/
NO NAMA NIP GOL JENJANG KELAS
Pembina
1 Drs. KUSNOWO, M.Si. 195912141985031014 Utama/ IV e SMK Lamongan 3
2 SUGIONO, M. Pd. 197106262000031005 Pembina/IV a SLB Lamongan 7

5. KEPALA SEKOLAH CALON GURU PENGGERAK (CGP)

No. Nama Instansi Kelas

1 LUSI SETYORINI, SMKS NU 5 BABAT

S.PD.,M.PD Lamongan 1
2 WALIDATIN SHOLIHAH, SMKS NU 5 BABAT
S.PD. Lamongan 2
3 SYAIFUL ULUM ARUM SMAS RAUDLATUL MUTA`ALIMIN Lamongan 2
4 MUHAMMAD SU'UD SMKN 1 KALITENGAH Lamongan 3
5 MOHAMMAD FATIHUN SMKS NU 1 KARANGGENENG
NAIM ZAKI ,S.PD Lamongan 3
6 MATEKUR SMKN 2 LAMONGAN Lamongan 6
7 VETRA EL RAHMA SLB NEGERI LAMONGAN Lamongan 7
8 USWATIN HAMIDAH SLB MUHAMMADIYAH Lamongan 7

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH KABUPATEN LAMONGAN

KUSNADI, S.Sos, MM
Pembina
NIP. 19661023 198803 1 005