PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706 – 5342708 pes 294
Fax : (031) 5319012, 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA
Surabaya, 21 Nopember 2019
Nomor : 005/7343.1/101.2/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lamp. : 1 (Satu) Set Wilayah Kabupaten/Kota
Perihal : UNDANGAN di
JAWA TIMUR

Dalam rangka meningkatkan mutu dan kualitas Pendidikan jenjang SMA, Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Pembinaan Pendidikan Sekolah Menengah
Atas akan melaksanakan kegiatan Workshop Penulisan Kisi-Kisi Soal USBN SMA
Kurikulum 2013 Berdasarkan Lingkup Materi Kisi-Kisi USBN Tahun 2019.

Kegiatan tersebut diatas akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : Senin - Kamis / 25 – 28 Nopember 2019
Check – in : Senin, 25 Nopember 2019 Pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Senin, 25 Nopember 2019 Pukul 16.00 WIB
Tempat : BATUSUKI Resort & Hotel
Jl. Bukit Berbunga No. 24, Kota Batu.

Sehubungan dengan hal tersebut agar Saudara menugaskan nama-nama sesuai

dengan daftar terlampir untuk ikut berperan serta pada kegiatan dimaksud. Mengingat
pentingnya kegiatan tersebut, untuk bisa hadir tepat waktu. Adapun kelengkapan peserta
yang harus dibawa adalah sebagai berikut:
1. Surat Tugas dari pejabat yang berwenang di Cabang Dinas;
2. Laptop dan kabel roll;
3. Materi Pembelajaran yang akan dibuat kisi-kisi soal;
4. Hitam putih berdasi untuk pembukaan; Pakaian hariannya batik;
5. Biodata Peserta yang sudah terisi;
6. SPPD (terlampir), ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
7. 1 lbr fotokopi KTP dan 2 lbr pas foto berwarna ukuran 3x4;
8. Biaya Perjalanan akan diganti bila peserta membawa bukti tiket asli (PP).
(Tiket bis, kereta api, travel, tiket tol, bon bensin dan diperhitungkan tingkat
kewajarannya serta mengacu pada ketentuan dan peraturan yang berlaku).
9. Fotocopy buku rekening yang masih aktif (rekomendasi Bank Jatim).
10. Point 7 s.d. 9 ditempel di lembar lampiran bukti-bukti pengeluaran (foto
ditempel di biodata)

Kontak Person : MOH. ERWIN SULISTIAWAN, S.Si. (0812 3527 4973)

Demikian untuk menjadi perhatian.

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HUDIYONO, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
Tembusan Yth :
1. Sdr. Kepala SMA Negeri/Swasta Kab./Kota dari peserta yang diundang;
 Lampiran Undangan :
Nomor : 005/7343.1/101.2/2019
Tanggal : 21 Nopember 2019

DAFTAR NAMA PESERTA

Workshop Penulisan Kisi-kisi Soal USBN SMA Kurikulum 2013
Berdasarkan Lingkup Materi Kisi-Kisi USBN tahun 2019

NO CABDIN KAB/KOTA NO PESERTA SATUAN PENDIDIKAN KET

1. Dra. SITI HINDUN, M.Pd. SMA NEGERI 1 SURABAYA B. INDONESIA
2 SISWATI PURBAYATRI SMA NEGERI 1 SURABAYA PKN
3 Drs. BAMBANG SUTEGO, MM. SMA NEGERI 2 SURABAYA SENI RUPA
4 M. SYAMSUL MA'ARIF SMA NEGERI 2 SURABAYA MATEMATIKA
5 DENI TUESWANDONO SMA NEGERI 2 SURABAYA REKAYASA
6 ANIK SULISTYAWATI SMA NEGERI 3 SURABAYA B. INDONESIA
7 KHURUNIN SMA NEGERI 5 SURABAYA PJOK
8 SRI WACHJU EMBUN WATY SMA NEGERI 5 SURABAYA B. INGGRIS
9 ACHMAD MU'ZI SMA NEGERI 7 SURABAYA BUDIDAYA
10 RADEN AGUS AGUNG WIBOWO SMA NEGERI 7 SURABAYA SENI TEATER
11 MOH. SAHRUL, S.Pd, MM. SMA NEGERI 9 SURABAYA PJOK
12 MOCHAMAD CHOLIK SMA NEGERI 9 SURABAYA PKN
13 Dra.LILIS WIDARINI SMA NEGERI 9 SURABAYA BUDIDAYA
14 ROHMAD, S.Pd SMA NEGERI 10 SURABAYA EKONOMI
15 ADI NUGROHO SMA NEGERI 10 SURABAYA MATEMATIKA
16 WIDHARMA ALIT SUKMA PUTRA SMA NEGERI 10 SURABAYA B. JAWA
17 EDI PURWANTO S. WARDOYO, S.Kom SMA NEGERI 11 SURABAYA REKAYASA
18 YUSTINUS BUDI S, S.Pd., M.Pd. SMA NEGERI 11 SURABAYA B. INDONESIA
19 PURWO CAHYONO, M.Pd. SMA NEGERI 13 SURABAYA EKONOMI
20 TAUCHID SJARIEF HIDAJAT SMA NEGERI 13 SURABAYA SOSIOLOGI
21 FIRDAUS BUDHI A, S.Sn SMA NEGERI 14 SURABAYA SENI MUSIK
22 DJANGKUNG SUMARGI SMA NEGERI 14 SURABAYA GEOGRAFI
23 ALIF HANIFAH SMA NEGERI 14 SURABAYA BIOLOGI
24 HERMAN H, S.E, M.Pd SMA NEGERI 15 SURABAYA EKONOMI
25 SEKUNDA ENDAH KALOKA SMA NEGERI 15 SURABAYA B. JERMAN
26 ZAENAL ARIFIN SMA NEGERI 15 SURABAYA SENI MUSIK
27 SITI FIRDAUSIN NI'MAH, ST. SMA NEGERI 15 SURABAYA TIK
28 NAHDIYAH SMA NEGERI 16 SURABAYA B. JAWA
29 HERMAWAN SMA NEGERI 17 SURABAYA SEJARAH
30 Drs. TEGUH HARJONO, M.Pd SMA NEGERI 17 SURABAYA SENI TEATER
31 TITIK SULARTI SMA NEGERI 18 SURABAYA BUDIDAYA
Kota Surabaya
32 NUNUK IDAYATI, M.Pd. SMA NEGERI 19 SURABAYA B. INDONESIA
1 Sidoarjo 33 ELOK CHANDRA ASTITIEN SMA NEGERI 19 SURABAYA SENI TARI
34 MOHAMMAD ARIFANA SMA NEGERI 21 SURABAYA GEOGRAFI
35 BUDI SANTOSO, M.Pd SMA NEGERI 21 SURABAYA BIOLOGI
36 Dra. CHOIRIAH, M.Pd.I SMA NEGERI 21 SURABAYA KIMIA
37 ISMA SHOLIHAH SMA NEGERI 21 SURABAYA B. INDONESIA
38 PRASTIWI MUDO PUTRO, S.Si SMA DR SOETOMO SURABAYA BIOLOGI
39 SUGIANTO ONGKOWIJAYA SMA NATION STAR ACADEMY B. MANDARIN
40 SALIM DJAFAR SMA TA'MIRIYAH B. INGGRIS
41 LUKLU'UL ISLAMIYATI SMA MUHAMMADIYAH 2 SURABAYA B. ARAB
42 IRA PUTRI CAHYANI SMA AL FALAH KETINTANG B. ARAB
43 ENDAH WAHYUNINGRUM, S.Pd SMA IPIEMS PENGOLAHAN
44 ELMIWATI DEWI SUSANTI SMA KRISTEN GLORIA 1 B. MANDARIN
45 VICTOR FERNANDO SMA KRISTEN KALAM KUDUS B. MANDARIN
46 DRA. PAULINA SOESRI HANDAJANI SMA KATOLIK ST. LOUIS 1 SENI RUPA
47 MGV. TRI YULI PRAPTININGSIH SMA KATOLIK ST. LOUIS 1 SEJARAH
48 YULIO MURDIANA SMA MAHARDHIKA B. JAWA
49 IWAN YULIANTO SMA TRIMURTI SURABAYA SEJARAH
50 DARMI SRI ASTUTI SMA BARUNAWATI KERAJINAN
51 ALDILA KARTIKA SILMI SMA BARUNAWATI B. KOREA
52 HERRY POERWANTO SMA BARUNAWATI REKAYASA
53 DWI PUDJO PRASETYO SMA YPPI – II SURABAYA MATEMATIKA
54 HAMZAH FAUZI SMA KHADIJAH B. INGGRIS
55 ALBERTUS PRIHAYUDI PURNAWIJAYA SMA KATOLIK FRATERAN SURABAYA KERAJINAN
56 LISANA PUJI ASTUTI, S.Pd SMA KARTIKA WIJAYA SURABAYA SENI TEATER
57 MARKO WIBISONO SMA AL HIKMAH SURABAYA B. INGGRIS
58 DENI MEGAWATI SMA AL HIKMAH SURABAYA MATEMATIKA
59 SEPTI FATIMA UDYANTI SMA AL HIKMAH SURABAYA SOSIOLOGI
60 ALIF PUTRA LESTARI SMA MUHAMMADIYAH 10 GEOGRAFI
61 BERNARDINA MEIDA YOUCYKE SMA SANTO CAROLUS SENI TEATER
62 MARIA SANDRA NAULITTA S.Pd. SMA SANTA MARIA B. JERMAN
63 ZUANDI, S.Kom SMA NEGERI 1 SIDOARJO KERAJINAN
Kab. Sidoarjo 64 JEKI PURNAMI SMA NEGERI 1 SIDOARJO B. JERMAN
65 NOVITA DWI LESTARY SMA NEGERI 2 SIDOARJO FISIKA
 66 AGUNG BUDHI NUGROHO, S.Pd SMA NEGERI 1 WARU SENI MUSIK
67 ARIF RACHMAN, S.Pd. SMA NEGERI 1 WARU B. INGGRIS
68 YUNI`AH SMA NEGERI 1 PORONG B. INDONESIA
69 SIGIT BOWO LEKSONO SMA NEGERI 1 PORONG TIK
70 ALI MAHFUD, M.Pd. SMA NEGERI 1 GEDANGAN BIOLOGI
71 MUHERI PALWANTO SMA NEGERI 1 KRIAN SENI RUPA
72 ARI EDI HANDAYANI SMA NEGERI 1 KREMBUNG B. JEPANG
73 NAILY ZAHROTUL FITRIYANI SMA MUHAMMADIYAH 2 SIDOARJO B. JEPANG
74 RIZKA PALUPI MAYANG RAHADI SMA ANTARTIKA SIDOARJO B. MANDARIN
75 DIANA MURNIATININGTYAS SMA DHARMA WANITA 1 PENGOLAHAN
76 KHALIF RAHMI RIESTA FAUZI SMA PROGRESIF BUMI SHALAWAT B. INGGRIS
77 ASRI MELIANDARI SMA NEGERI 1 TARIK SENI TARI
78 ANNA RAKHMAWATI SMA NEGERI 1 MALANG B. PRANCIS
79 CHOMSATUL FADILAH,S.Pd SMA NEGERI 3 MALANG PJOK
80 RATNA RAHMAWATI, M.Pd SMA NEGERI 3 MALANG GEOGRAFI
Kota Malang 81 LUSI ASMARANINGTYAS SMA NEGERI 5 MALANG B. JEPANG
2 Malang Raya 82 RAHMAH DWI NOR WITA I. SMA NEGERI 5 MALANG B. PRANCIS
83 HESTI MAIYANTI SMA NEGERI 8 MALANG B. JEPANG
84 ANGGI NOVITASARI SMAN TARUNA NALA JAWA TIMUR B. JERMAN
85 SUHARIYANTI,S.Sos SMA NEGERI 1 BATU ANTROPOLOGI
Kota Batu
86 ADITYA DANAN ROSYIDIN SMA NEGERI 02 BATU ANTROPOLOGI
87 MOH. KUSEN, M.Pd. SMA NEGERI 6 KOTA KEDIRI B. INGGRIS
88 AINUN AKHSIN, S.Pd SMA NEGERI 2 KOTA KEDIRI SENI MUSIK
Kota Kediri
89 LUDIE SMA NEGERI 2 KOTA KEDIRI KIMIA
3 Kediri 90 ITOK DWI BUDIARTO, M.Pd. SMA NEGERI 2 KOTA KEDIRI KIMIA
91 Drs. H. AMPUH KURNIADI, M.Pd. CABANG DINAS PENGAWAS
Kab. Kediri 92 HARNOTO SMA NEGERI 2 PARE MATEMATIKA
93 SRI LESTARI, S.Sos SMA NEGERI 1 PLOSOKLATEN SOSIOLOGI
Kota Mojokerto 94 MAFTUKHATUL UMAMAH SMA DARUL QURAN B. ARAB
95 LESTARI PUJI RAHAYU, S.Pd., M.M.Pd CABANG DINAS PENGAWAS
96 FITRIA RAHMAWATI OKTAVIANTI SMA NEGERI 1 PACET PKN
97 CHOIRUL IHSAN SMA NEGERI 1 PACET EKONOMI
4 Mojokerto
Kab. Mojokerto 98 BUDI WIDIANTORO SMA NEGERI 1 TRAWAS MATEMATIKA
99 ZAINUL ARIFIN SMA NEGERI 1 KUTOREJO B. INGGRIS
100 DEVIANA KUSUMAWATI SMA NEGERI 1 PURI B. JERMAN
101 SALIANTO SMA NEGERI 1 BANGSAL FISIKA
102 Drs. SUDIBYO, M.Pd CABANG DINAS PENGAWAS
103 CACUK HARSOYO, S.Pd SMA NEGERI 1 BLITAR SENI RUPA
Kota Blitar 104 ABUSANI, S.Kom SMAN 2 BLITAR TIK
105 ISTI RETNO PRAMUDYA WARDHANI SMA NEGERI 3 BLITAR MATEMATIKA
5 Blitar
106 ANDIK SAFANI SMA TAMAN MADYA BLITAR MATEMATIKA
107 DEVI OKTAVI ESTUVITASARI SMA NEGERI 1 KADEMANGAN SENI TARI
Kab. Blitar 108 BUDI SURYANTO SMA NEGERI 1 SUTOJAYAN SENI TEATER
109 ISTI RETNO WULANDARI, M.Pd SMA NEGERI 1 TALUN SENI RUPA
110 Dra. LIS NUK MINATIN, M. Pd. CABANG DINAS PENGAWAS
111 AHMAD JALALUDDIN SMA NEGERI 2 LAMONGAN TIK
6 Lamongan Kab. Lamongan 112 WELLA ASMARADANA, S.Pd, M.Pd SMA NEGERI 3 LAMONGAN B. MANDARIN
113 TITIK MULIA AMINAH,S.Pd SMA NEGERI 1 MANTUP B. ARAB
114 AGUS SANTOSO SMA NEGERI 1 KEDUNGPRING GEOGRAFI

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HUDIYONO, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
 NO. URUT : .....................................

KAB./KOTA : .......................................

BIODATA PESERTA
WORKSHOP PENULISAN KISI-KISI SOAL USBN SMA KURIKULUM 2013
TAHUN 2019

1. NAMA LENGKAP : ....... .....................................................................

(Untuk penulisan sertifikat)

2. NIP
3. PANGKAT/GOLONGAN
a. Tidak ada ,belum punya
b. Pengatur Muda , II/a
c. Pengatur Muda Tingkat I , II/b
d. Pengatur , II/c
e. Pengatur Tingkat I , II/d
: ............................................................................
: Lingkari Salah Satu
f. Penata Muda , III/a k. Pembina Tingkat I , IV/b
g. Penata Muda Tingkat I , III/b l. Pembina Utama Muda , IV/c
h. Penata , III/c m. Pembina Utama Madya ,IV/d
i. Penata Tingkat I , III/d n. Pembina Utama, IV/e
j. Pembina , IV/a o. ……………………(lainnnya)

4. TEMPAT, TGL LAHIR : ............................................................................

5. No. HP : ............................................................................
6. UNIT KERJA : SMA ...................................................................
ALAMAT : ............................................................................
KAB/KOTA : ............................................................................
NO. TELP SEKOLAH : ............................................................................
7. NOMOR REKENING BANK : BANK ....................................................................
NO. REK. .............................................................
8. ALAMAT EMAIL SEKOLAH : ............................................................................
9. JABATAN : ............................................................................

ARSIP SERTIFIKAT
PAS FOTO PAS FOTO Surabaya, 25 Nopember 2019
3X4 3X4 YANG MEMBUAT

……….………............…………

DIISI PANITIA/PETUGAS
NO KELENGKAPAN V=ADA
1. Surat Tugas
2. SPPD Provinsi yang telah dikirim
3. KTP
4. Bukti Transpotasi
 LAMPIRAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN TAHUN 2019

NAMA : Muhammad Kholik

TEMPAT KEDUDUKAN : SMA Negeri 7 Pacitan
TUJUAN : Hotel “SAHID” Surabaya

JUMLAH UANG TIKET (PP) / BBM :

LAMPIRAN TIKET (PP) / BBM :

Foto Copy KTP

Bukti Transport (PP)

Foto Copy Rekening Bank a.n. pribadi

Surabaya, 18 Nopember 2019

ttd

Muhammad Kholik
 I. Berangkat dari : Kab./Kota masing-masing
(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 25 Nopember 2019
Ke : BATU SUKI Resort & Hotel
Kepala Dinas Pendidikan :
 Kabupaten/Kota

II. Tiba di : BATU SUKI Resort & Hotel Berangkat Dari : BATU SUKI Resort & Hotel
Pada Tanggal : 25 Nopember 2019 Ke : Kab./Kota masing-masing
Pada Tanggal : 28 Nopember 2019

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala : Kepala :

V Tiba kembali di : Kab./Kota masing-masing Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Tanggal : 28 Nopember 2019 yang sesingkat-singkatnya.
Kepala
 Kabupaten/Kota Penanggung Jawab Kegiatan
Kuasa Pengguna Anggaran
√

Dra. ETY PRAWESTI, M.Si.

NIP. 19680513 198903 2 006
Dra. ANNY SAULINA IP. 19680614
199303 2 010

VI Catatan Lain-lain :
 LAMPIRAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN TAHUN 2019

NAMA :

TEMPAT KEDUDUKAN :

TUJUAN : “BATU SUKI Resort & Hotel” Kota Batu

JUMLAH UANG TIKET (PP) / BBM :

LAMPIRAN TIKET (PP) / BBM :

Surabaya, 25 Nopember 2019

___________________________