RUMAH SAKIT MAWAR

JL. SIMPANG DARMO PERMAI SELATAN

SURABAYA BARAT
NO RM: .........
CEKLIST PERSIAPAN OPERASI PASIEN
DARI RUANG PERAWATAN KE RUANG PREMEDIKASI
Nama : Pangkat:
Tgl. Lahir / Umur : L/P Ruangan:
Jam Datang keruang premedikasi: Jenis Operasi:
NO PERSIAPAN YA TIDAK KET
1 Persiapan Administrasi  
a. Surat ijin operasi / Informed Consent
b. Surat ijin pembiusan / Informed Consent
c. SJP / BPJS/ Ansurasi lain
2 PemeriksaanDiagnostik  
a. Rontgent, USG, CT Scan, MRI
b. EKG
c. Laboratorium
3 Persiapan Pasien  
a. Nafas:
b. Tensi: Nadi : RR : Suhu :
c. Kesadaran : GCS :
d. Makan terakhir jam
e. Persiapan cukur
f. Lavement : Jam
g. Perhiasan
h. Gigi Palsu
4 Alat- Alat yang terpasang  
a. Infus kolfke:
b. Kateter
c. Alat lainnya
5 Riwayat penyakit masa lalu  
a. Diabetes mellitus ( Gula darah terakhir : )
b. Hipertensi
c. Asma
6 PersiapanLainnya  
a. Infus
b. Darah
c. Alat
9 Penggunaan antibiotic sbg terapi dan profilaksis pembedahan  
Petugas Nama Tanda tangan
Yang Menyerahkan Perawat Ruangan
Yang Menerima Perawat OK

CEKLIST KELENGKAPAN OPERASI PASIEN

DARI RUANG RUANG OPERASI KE RUANG RR

10 Premedikasi   KET
11 Cek List Keselamatan Pasien  
12 Pre Induksi  
13 Induksi  
14 Laporan Konversi Anestesi  
15 Pemantauan Fisiologi  
16 Kreteria sadar  
17 Kreteria Pindah RR  
18 Laporan Konversi Bedah  
19 Recall Implant  
Petugas Nama Tanda tangan
Yang Menyerahkan Perawat OK

Yang Menerima Perawat RR