No. RM : ..............................

No Berkas :
ASSESMEN AWAL Nama : .............................. ALERGI
KEPERAWATAN & MEDIS INSTALASI
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI Tanggal Lahir : .............................. 1. Obat : .....................................
RS. IBU DAN ANAK
GIZAR Jenis Kelamin :L / P* 2. Makanan : .....................................
TANGGAL MASUK: ....... / ...... / 2023 Jam : ............ WIB 3. Lainnya : .....................................
a. Isilah kolom kosong bila ada tanda (…....) c. Coret yang tidak perlu bila ada tanda (*)
Petunjuk Pengisian :
b. Berikan tanda silang (x) pada kotak terpilih
1. INFORMASI
A. IDENTITAS
1. Nama Pengantar : …..............................................................................................................................
2. Hubungan pasien : Orang tua/suami/istri/anak/saudara kandung* 4. Transportasi
Tetangga/teman/petugas kesehatan/masyarakat* Ambulans
Kendaraan Pribadi
3. Asal Pengantar Puskesmas, ……………… Praktik Pribadi, …………… Kendaraan Umum
Klinik, ……………………… Lainnya, …………………… Lainnya, ………….......

B. TRIASE
Hijau Kuning Merah
Mobilisasi mandiri Berjalan dengan bantuan Mobilisasi sangat terbatas
Tidak ada nyeri dada kiri Mengikuti perintah Tidak mengikuti perintah
Hitam Pola nafas normal Pola nafas tidak normal
Pernafasan (-), respon(-) Frekuensi nafas 16-30x/mnt Frek. nafas < 16 x/mnt, >30x/mnt
Nadi (-) Pengisian kapiler < 2 detik Pengisian kapiler > 2 detik
Nadi teraba Nadi tidak teraba / lemah
Hasil : Hijau Kuning Merah Hitam

C. SOSIAL, BAHASA, AGAMA, PSIKOLOGIS, PENDIDIKAN, EKONOMI, KOGNITIF DAN HAMBATAN

Tinggal Bersama : Sendiri Orang Tua Anak Suami/ Istri*)
Sosial (hubungan dgn keluarga) : Baik Tidak baik
Bahasa : Indonesia Daerah, …............ Inggris Lainnya, …………..
- Kendala berbahasa : Tidak ada Ya, ….....................
- Butuh penerjemah Tidak Ya, ….....................
Agama : Islam Protestan/Katolik* Hindu/Budha* Lainnya, …………..
- Perlu bantuan beribadah : Tidak Ya, ….....................
Psikologis : Normal Marah Mudah tersinggung Hyperaktif
Gelisah Rendah diri Sedih Takut
Pendidikan : D3/S1/S2/S3 SMA SMP Tidak sekolah / SD
- Baca tulis Bisa Tidak lancar Tidak bisa
Ekonomi : Baik Cukup Kurang
Kognitif : Baik Cukup Kurang
Hambatan : Tidak Ada :
Gangguan Emosi Motivasi Kurang/ buruk
Gangguan Penglihatan Memori Hilang
Gangguan Pendengaran Fisik Lemah
Gangguan Bicara Alkoholik
Secara fisiologis tidak mampu belajar Perokok Aktif/ Pasif*
Hasil : Normal
Masalah : Sosial : Psikologis : Kognitif : …...................
Bahasa : Pendidikan : Hambatan : …..............
Agama : ….......................... Ekonomi : …...................... Lainnya : …...................

D. ASESMEN FUNGSIONAL (INDEKS BARTHEL)

1. Makan (Feeding) 5. Buang air kecil (Bladder) 8. Transfer
0 Tidak mampu 0 Inkontinensia/kateter 0 Tidak mampu
1 Butuh bantuan 1 Kadang inkontinensia (maksimal 1x24 jam) 1 Butuh bantuan untuk duduk
2 Mandiri 2 Kontinensia (teratur) 2 Bantuan kecil (1 orang)
2. Mandi (Bathing) 6. Buang air besar (Bowel) 3 Mandiri
0 Tergantung orang lain 0 Inkontinensia/tidak teratur/perlu enema 9. Mobilisasi
1 Mandiri 1 Kadang inkontinensia (sekali seminggu) 0 Tidak mampu
3. Perawatan diri (Grooming) 2 Kontinensia (teratur) 1 Kursi roda
0 Butuh bantuan 7. Penggunaan toilet 2 Berjalan dengan bantuan satu orang
1 Mandiri 0 Tergantung orang lain 3 Mandiri (walau dengan alat bantu)
4. Berpakaian (Dressing) 1 Butuh bantuan 10. Naik turun tangga
0 Tergantung orang lain 2 Mandiri 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu 1 Butuh bantuan
2 Mandiri 2 Mandiri
Hasil : 1. Total Nilai ….....................
2. Kesimpulan :
20 Mandiri 12-19 Ketergantungan ringan 9-11 Ketergantungan sedang 5-8 Ketergantungan berat

E. SKALA NYERI
E.1) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability); umur 0-6 tahun / dewasa tidak kooperatif
Nilai
No Kategori
0 1 2
1 Face Tidak ada ekspresi khusus Terkadang meringis/ menarik diri Gertak dagu, katup rahang
2 Legs Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
3 Activity Berbaring tenang Tidak bisa diam, menggeliat Kaku, menghentak
4 Consolability Rileks Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan Sulit dibujuk

E.2) Numeric Rating Scale (NSR), nilai ditentukan pasien E.3) Wong Baker
0 Tidak nyeri 0 Tidak merasa sakit sama sekali
1-3 Nyeri ringan 2 Sakit hanya sedikit
4-6 Nyeri sedang 4 Sedikit lbh sakit
7-10 Nyeri berat 6 Lebih sakit
 8 Jauh lebih sakit
10 Sangat sakit luar biasa
Hasil :
Nilai FLACC / NSR Nilai Wong Baker Lokasi : …................
0 Tidak nyeri 4-6 Nyeri sedang 0 Tidak merasa sakit 6 Lebih sakit Jenis : Acut / kronis *
1-3 Nyeri ringan 7-10 Nyeri hebat 2 Sakit hanya sedikit 8 Jauh lebih sakit
4 Sedikit lebih sakit 10 Sangat sakit luar biasa

F. SKALA JATUH
F.1) SKALA JATUH GERIATRI F.2) SKALA JATUH DEWASA
ONTARIO MODIFIED STRATIFY (SYDNEY SCORING) MORSE
1. Riwayat jatuh 1. Riwayat jatuh
- Datang ke rumah sakit karena jatuh? 6 Ya 0 Tidak - Ya 25
- Mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? 6 Ya 0 Tidak - Tidak 0
2. Status mental 2. Diagnosis sekunder
- Delirium? (tidak dapat membuat keputusan, dll) 14 Ya 0 Tidak - Tidak 0
- Disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) 14 Ya 0 Tidak - Ya 15
- Mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) 14 Ya 0 Tidak 3. Alat bantu
3. Penglihatan - Tidak ada/bedrest 0
- Memakai kacamata? Ya/ tidak 1 Ya 0 Tidak bantuan perawat
- Mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? 1 Ya 0 Tidak - Tongkat 15
4. Kebiasaan berkemih - Perabotan 30
- Terdapat perubahan perilaku berkemih? 2 Ya 0 Tidak 4. Infus/pengencer darah
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) - Tidak 0
5. Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur) - Ya 20
- Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Ya Nilai 5. Gaya berjalan
- Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang) 1 Ya No 5 …... - Normal/bedrest 0
- Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 Ya No 6 …... Kursi roda
- Tidak dapat duduk seimbang, butuh bantuan total 3 Ya Total nilai …. - Lemah 10
6. Mobilitas - Terganggu 20
- Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Ya 0-3 = 0 6. Status mental
- Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1 Ya 4-6 = 7 - Menyadari 0
- Menggunakan kursi roda 2 Ya - Pelupa 15
- Imobilisasi 3 Ya

F.3) SKALA JATUH ANAK; HUMPTY DUMPTY

1. Usia 5. Faktor Lingkungan
- < 3 tahun 4 - Riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
- 3 - 7 tahun 3 - Pasien menggunakan alat bantu/ 3
- 7 - 13 tahun 2 bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
- > 13 tahun 1 - Pasien diletakkan di tempat tidur 2
2. Jenis Kelamin - Area di luar rumah sakit 1
- Laki-laki 2 6. Respons Terhadap:
- Perempuan 1 a. Pembedahan/sedasi/anestesi
3. Diagnosis - Dalam 24 jam 3
- Diagnosis neurologi 4 - Dalam 48 jam 2
- Perubahan oksigenasi( respiratorik, 3 - > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi / anestesi 1
dehidrasi, anemia, anoreksia, dll) b. Penggunaan medikamentosa
- Gangguan perilaku/ psikiatri 2 - Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3
- Diagnosis lainnya 1 fenotiazin, anti depresan,pencahar, diuretik, narkose
4. Gangguan Kognitif - Penggunaan salah satu obat di atas 2
- Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 - Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1
- Lupa akan adanya keterbatasan 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Hasil : Humpty Dumpty Morse Geriatri
7-8 Rendah ≤ 24 Rendah 0-5 Rendah
9-12 Sedang 25-50 Sedang 6-16 Sedang
> 12 Tinggi ≥ 51 Tinggi ≥ 17 Tinggi

G. SKALA GIZI
G.1) SKALA GIZI ANAK (STRONG KIDS)
1. Tampak kurus 1 Ya 0 Tidak 3. Apakah ada : 1 Ya 0 Tidak
2. a. BB turun dalam 1 bulan 1 Ya 0 Tidak a. Diare ≥ 5 x/hari
b. Bayi < 1 thn BB tidak naik dalam 3 bulan b. Muntah > 3x/hari/seminggu
c. Asupan makan kurang dalam 1 minggu
4. Adakah penyakit / keadaan berisiko malnutrisi ? 1 Ya 0 Tidak
a. Diare kronik i. Trauma
b. Penyakit jantung bawaan j. Luka bakar luas
c. HIV k. Kelainan anatomi pada mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal : bibir sumbing)
d. Kanker l. Rencana atau paska operasi mayor (misal: laparatomi, tarakotomi)
e. Penyakit hati kronik m. Kelainan metabolik bawaan
f. Penyakit ginjal kronik n. Retardasi mental
g. TB paru o. Keterlambatan perkembangan
h. Terpasang stoma p. Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)

G.2) SKALA GIZI DEWASA (MALNUTRITION SCREENING TOOL / MST)

1. Penurunan badan yang tidak direncanakan dalam 6 bulan terakhir 2. Asupan makanan karena nafsu makan turun/
a. Tidak 0 sulit menerima makanan
b. Tidak yakin 2 a. Tidak yakin 0
c. Bila ada penurunan berat badan, sebanyak : b. Ya 1
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
 G.3) SKALA GIZI USIA > 65 TAHUN (MODIFIKASI MNA)
Pertanyaan Keterangan NILAI
Ada penurunan asupan makanan selama tiga bulan terakhir dikarenakan 0 : mengalami penurunan asupan makanan yang parah
1 hilangnya selera makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah atau 1 : mengalami penurunan asupan makanan sedang
menelan? 2 : tidak mengalami penurunan asupan makanan
0 : kehilangan berat badan lebih dari 3 kg
1 : tidak tahu
2 Ada kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir?
2 : kehilangan berat badan antara 1 sampai 3 kg
3 : tidak kehilangan berat badan
0 : hanya di tempat tidur atau kursi roda
3 Bagaimana mobilisasi atau pergerakan anda? 1 : dapat turun dari tempat tidur, tidak dapat jalan-jalan
2 : dapat pergi keluar/jalan-jalan
4 0 : ya
Adakah stress psikologis atau penyakit akut selama 3 bulan terkahir?
1 : tidak
0 : demensia atau depresi berat
5 Adakah masalah neuropsikologi? 1 : demensia ringan
2 : tidak mengalami masalah neuropsikologi
0 : BMI kurang dari 19
Bagaimana hasil BMI (body mass indeks)/IMT ? (berat badan kg/tinggi badan
6 (m²)) 1 : BMI antara 19-21
2 : BMI antara 21-23
Berat badan = ….............. Kg BMI = …............. 3 : BMI lebih dari 23
Tinggi badan = …............. Cm
Hasil : 1. Total Nilai ….....................
2. Kesimpulan : Strong Kids MST MNA
0 Risiko rendah 0-1 Normal > 11 Normal
1-3 Risiko sedang ≥2 Risiko malnutrisi 8 - 11 Risiko
4 Risiko tinggi < 8 Malnutrisi

H. PEMERIKSAAN KLINIS
H.1) GLASGOW COMA SCALE
Eye Verbal Motorik
4 Spontan 5 Orientasi baik 6 Menuruti perintah Hasil
3 Suara 4 Kalimat 5 Melokalisir E …........
2 Tekanan 3 Kata-kata putus 4 Fleksi normal V …........
1 Tidak ada respon 2 Suara, erangan 3 Fleksi tidak normal M …........
1 Tidak ada respon 2 Ekstensi GCS …........
1 Tidak ada respon

H.2) TANDA - TANDA VITAL

Tekanan Darah : …………………… mmHg Suhu : …....... °C DJJ : …...x/menit Kontraksi :
Nadi : …………………… x/mnt Berat badan : …....... kg TFU : …...cm a. Frekuensi : ….... x/mnt
Pernapasan : …………………… x/mnt Tinggi badan : …...... cm b. Durasi : ….... mnt

H.3) EARLY WARNING SISTEM (EWS)

EWS DEWASA ( > 16 thn ), THE NEWS EWS ANAK ( 0 hari - 16 thn ), PEWS EWS IBU HAMIL, MEOWS
Kesadaran Kesadaran Kesadaran
Alert (Sadar Penuh) 0 Alert (Sadar Penuh) 0 Alert (Sadar Penuh) 0
Gelisah 3 Voice (Verbal/kata-kata) 1 Voice (Verbal/kata-kata) 1
Voice (Verbal/kata-kata) 3 Pain (Rangsangan/nyeri) 3 Pain (Rangsangan/nyeri) 2
Pain (Rangsangan/nyeri) 3 Unresponsive (Tdk respon) 3 Unresponsive (Tdk respon) 3
Unresponsive (Tdk respon) 3

Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Sistolik

≤ 90 3 111 - 219 0 ≤ 80 3 120 - 129 1 ≤ 69 3 90 - 139 0
91 - 100 2 ≥ 220 3 80 - 89 1 130 - 139 2 70 79 2 140 - 149 1
101 - 110 1 90 - 119 0 > 140 3 80 - 89 1 150 - 159 2
≥ 160 3
Nadi Nadi
≤ 40 3 91 - 110 1 3 2 1 0 Tekanan Darah Diastolik
41 - 50 1 111 - 130 2 < 80 81 - 90 91 - 99 100 - 180 < 49 1 100 - 109 2
< 28 hari
51 - 90 0 ≥ 131 3 > 200 191 - 200 181 -190 50 -89 0 ≥ 110 3
< 90 90 - 99 100 - 109 110 - 160 90 - 99 1
< 1 thn
Pernafasan ≥ 190 171 - 190 161 - 170
≥ 25 3 12 - 20 0 ≤ 70 70 -79 80 - 89 90 - 140 Nadi
1 - 5 thn
21 - 24 2 9 - 11 1 > 170 161 - 170 141 - 160 ≤ 40 2 100 - 109 1
≤8 3 < 60 60 -69 70 - 79 80 - 120 40 -49 1 110 -129 2
5 11 thn
> 160 141 - 160 121 - 140 50 -99 0 ≥ 130 3
Saturasi Oksigen < 60 55 - 100
12 -16 thn
Skala 1 > 140 121 - 140 101 - 120 Pernafasan
≥ 96 0 92 - 93 2 ≤ 10 3 25 - 29 2
94 - 95 1 ≤ 91 3 Pernafasan 11 - 19 0 ≥ 30 3
Skala 2 3 2 1 0 20 -24 1
(target range 88 92 %, pada gagal nafas hiperkapni) < 20 30 - 39 40 - 60
< 28 hari
≥ 97 dgn O2 3 88 - 92 0 > 60 Suhu
95 - 96 dgn O2 1 86 - 87 1 ≤ 20 20 - 29 30 - 40 < 35 2 37,5 - 37,9 1
< 1 thn
93 - 94 dgn O2 2 84 - 85 2 ≥ 60 51 - 60 41 - 50 35 - 35,9 1 38 - 38,9 2
≥ 93 dgn udara 0 ≤ 83 3 < 20 20 - 30 36 - 37,4 0 ≥ 39 3
1 - 5 thn
> 60 51 - 60 31 - 50
< 20 20 - 30
5 11 thn
> 60 51 - 60 31 - 50

Kanul Oksigen < 20 10 - 20 Keluaran Urin (ml/jam)

12 -16 thn
Aliran oksigen (l/m) 2 > 40 31 - 40 21 - 30 < 10 0
 Tanpa alat 0 < 30 1
Kanul Oksigen Tidak diukur 2
Suhu Aliran oksigen (l/m) 1
≤ 35 3 38,1 - 39 1 Tanpa alat 0
35,1 - 36 1 ≥ 39,1 2
Saturasi Oksigen
≤ 85 3 90 - 93 1
86 - 89 2 > 94 0

Suhu
≤ 35 3 37,6 - 38,2 1
35,1 - 36 2 38,3 - 39 2
36,1 - 37,5 0 ≥ 25 3

Warna Kulit
Pink 0
Pucat / Bintik 3
Total Nilai Total Nilai Total Nilai
The NEWS PEWS MEOWS
1 Normal, penilaian 12 jam 0 - 2 Normal, penilaian 4 jam 1-3 Rendah, penilaian 1 jam
2 Rendah, penilaian 6 jam 3 Rendah, penilaian 1 -2 jam 4-5 Sedang, penilaian 1/2 jam
3 Rendah - Sedang, penilaian 4 jam 4 Sedang, penilaian 1 jam ≥6 Tinggi, penilaian 1/2 jam
4 - 6 Sedang, penilaian 1 jam ≥5 Tinggi, penilaian 30 mnt
> 7 Tinggi, penilaian 1/2 jam
Bila ada 3 parameter yang tidak normal = penilaian 1/2 jam

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama
-Auto/Allo anamnesis *
-Jelaskan karakteristik keluhan
Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penggunaan Obat

(Nama obat, dosis)
(Obat kronis dan terakhir)

J. PEMERIKSAAN FISIK
- Kepala : Dbn - Dada : Dbn

- Muka : Dbn - Abdomen : Dbn

- THT & Leher : Dbn - Genitalia : Dbn

- Gigi & Mulut : Dbn - Extremitas : Dbn

STATUS LOKALIS
Plantar
Posterior

Palmar
Anterior Dorsal
Anterior

Dorsal
Posterior
kanan pasien ------ kiri pasien
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

b. Radiologi

c. EKG

d. Lain-lain
 L. RANGKUMAN
1 Triase ….............................
: 4 Skala nyeri ….............................
: 7 Pemeriksaan fisik yang bermasalah
2 Sosial ….............................
: Tidak nyeri a. GCS :
Bahasa ….............................
: Nyeri ringan b. TTV :
Agama ….............................
: Nyeri sedang c. EWS :
Bahasa ….............................
: Nyeri berat d. Fisik :
Psikologis ….............................
: 5 Skala jatuh
Pendidikan ….............................
: Risiko rendah
Ekonomi ….............................
: Risiko sedang
Kognitif ….............................
: Risiko tinggi 8 Anamnesis :
Hambatan ….............................
: 6 Skala gizi
Lainnya ….............................
: Risiko rendah
3 Asesmen fungsional : Risiko sedang 9 Penunjang :
Mandiri Risiko tinggi
Ketergantungan ringan
Ketergantungan sedang
Ketergantungan berat

Identifikasi pasien risiko tinggi

Emergency Dialisis Populasi rentan : Risiko tambahan :
Koma Restrain Anak Trombosis vena dalam
Alat bantuan hidup Paliatif Geriatri Dekubitus
Penyakit jantung/hipertensi/stroke/diabetes Radioterapi Risiko kekerasan Infeksi HAI's
Penyakit menular Kemoterapi Terlantar Cedera
Imuno-suppressed Risiko bunuh diri Gangguan jiwa Pasien jatuh

2. ANALISIS
A. KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1) Fisiologis
Respirasi Aktifitas dan istirahat Nutrisi / cairan Neurosensori
Sirkulasi Reproduksi dan seksualitas Eliminasi Reproduksi dan seksualitas
2) Psikologis
Nyeri dan kenyamanan Integritas ego Pertumbuhan dan perkembangan
3) Perilaku
Kebersihan diri Penyuluhan dan pembelajaran
4) Relasional
5) Lingkungan

B. DIAGNOSIS MEDIS
1) Diagnosis Klinis :
2) Diagnosis Tambahan :

3. RENCANA
Terapi di IGD :

Rencana Perawatan Lanjutan : Rawat jalan/pulang Rawat Inap Rujuk ke

Alasan : Kondisi pasien Keterbatasan tempat tidur Keterbatasan obat-obatan
Atas permintaan sendiri Keterbatasan peralatan
Rencana Tindakan / Operasi
a. Nama Operasi :
b. Jenis Operasi : Kecil / Sedang / Besar / Khusus*
c. Jenis Anestesi : Lokal / Regional / Umum*
Terapi Lanjutan (di Ruang Ranap / Pulang):

KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada : Pasien Keluarga (Suami/Istri/Kakak/Adik*) Orang Tua
Kesediaan Menerima Edukasi : Ya Tidak
Cara Edukasi : Lisan Tulisan
Kebutuhan Edukasi : Kondisi kesehatan, diagnosis pasti dan penatalaksanaanya Manajemen nyeri
Hak untuk berpartisipasi pada proses pelayanan Manajemen risiko jatuh
Penggunaan obat secara efektif & aman efek samping & interaksinya Diet dan nutrisi
Prosedur pemeriksaan penunjang Cuci tangan yang benar
Proses pemberian informed consent Bahaya merokok
Penggunaan alat medis yang aman Rujukan edukasi
Teknik rehabilitasi Lain - lain : …............................

EVALUASI
Kondisi Terakhir
Keluhan terakhir : Kesan terakhir :
- GCS : E…V…M… Total GCS = Perbaikan
- TD : mmHg - RR : x/mnt - Skala nyeri : Perburukan
-N : x/mnt -S : x/mnt Tidak ada perubahan
Hal yang menjadi perhatian :
Observasi :
Kontrol :
Lainnya :

Tanggal : …..... /…..... / 2023 Jam : ………..…….... WIB

Dokter IGD Perawat IGD

( ……………………………………………………) ( …………………………………………………)
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

ASESMEN KELOMPOK KHUSUS

1. KEBIDANAN
SUBYEKTIF
Riwayat Menstruasi
Umur menarche : …................................................... HPL : …...................................................
HPHT : …................................................... Keluhan : …...................................................
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Abortus
NO Tahun Umur Hamil Jenis Jenis Kelamin & BB
1 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
2 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
3 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
4 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
5 …........ …...................... spontan/vaccum/sc/kuret * L / P *, …..................... Gram
Riwayat Ginekolog
Infertilitas Post coital bleeding Flor albus ; bau = ya/tidak*; gatal = ya/tidak*
Myoma Polip servix Operasi kandungan
Endometrioasis Perkosaan …................................................................
Riwayat KB
Metode KB yang dipakai
1 Suntik 1 bln/suntik 3 bln/susuk/spiral/kondom/........................* Lama : …. Tahun Komplikasi : perdarahan/PID/…............*
2 Suntik 1 bln/suntik 3 bln/susuk/spiral/kondom/........................* Lama : …. Tahun Komplikasi : perdarahan/PID/…............*
3 Suntik 1 bln/suntik 3 bln/susuk/spiral/kondom/........................* Lama : …. Tahun Komplikasi : perdarahan/PID/…............*
PEMERIKSAAN FISIK KEBIDANAN
Inspeksi
Membesar memanjang/melebar Striae albicans Luka bekas operasi
Striae livide Pelebaran vena …...............................
Ektremitas bawah oedema Ekteremitas atas oedema
Palpasi
Leopold 1 : ….............................................. Leopold 3 : …..............................................
Leopold 2 : ….............................................. Leopold 4 : …..............................................
TFU : …................. cm Nyeri tekan Massa tumor sebesar …...................
Auskultasi
DJJ : …................. x/mnt Teratur Tidak teratur
Perkusi
Refleks patella : ( …..... / …..... )
Pemeriksaan Dalam
Uretra : Normal/tanda infeksi* Pembukaan : ….... Cm
Vulva : Normal/kista bartholini bengkak* Selaput ketuban : Intak/tidak intak*
Vagina : Normal/tanda infeksi/benjolan* Cairan letuban : Tidak ada/ada/mekonium*
Portio : Tebal/tipis* Lunak/kaku* Bagian terendah : …................... Hodge : …...........
Kriteria Robson (indikasi SC)
Grup 1 : Nulipara, 1 kehamilan cephalic, Grup 5 : Multipara, satu luka uteri,
≥ 37 minggu kehamilan, lahir spontan 1 kehamilan cephalic, ≥ 37 minggu,
Grup 2 : Nulipara, 1 kehamilan cephalic, Grup 6 : Nulipara, 1 kehamilan sungsang,
≥ 37 minggu, lahir induksi/sc Grup 7 : Multipara, 1 kehamilan sungsang, bekas luka uteri
Grup 3 : Multipara tanpa luka uteri, Grup 8 : Multipara, bekas luka uteri
1 kehamilan cehalic, ≥ 37 minggu, Grup 9 : 1 kehamilan posisi lintang / oblik, bekas luka uteri
lahir spontan Grup 10 : Nulipara, cephalic, < 37 minggu, bekas luka uteri
Grup 4 : Multipara tanpa luka uteri,
1 kehamilan cephalic, ≥ 37 minggu, lahir induksi/ SC

2. ANAK
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B BCG DPT MMR Meningitis
Polio Campak HiB Hepatitis A ….....................................
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
Normal
Perhatian : …...............................................................................................
Riwayat Kebiasaan
Normal
Perhatian : …...............................................................................................
 No. RM : .............................. No Berkas : 7/BRM/IRM/RSKI/VI/2022
Nama : .............................. ALERGI
PERMINTAAN Tanggal Lahir : .............................. 1. Obat : .....................................
RAWAT INAP
Jenis Kelamin :L / P* 2. Makanan : .....................................
RS. KASIH INSANI
SUKATANI 3. Lainnya : .....................................
Tanggal Masuk RS : ….................................... 2022
Keluhan Utama : Tanda - Tanda Vital
GCS : E…V…M… BB : ........... Kg
Keluhan Tambahan : TD : ........... mmHg TB : ........... cm
N : ........... x/mnt TFU : ........... cm
RR : ........... x/mnt DJJ : ........... x/mnt
Riwayat Penyakit Dahulu : S : ........... ° C Skala nyeri : ….............

Ringkasan Pemeriksaan Klinis : :

Ringkasan Penunjang :
Laboratorium :
Radiologi :
Elektromedis :

Diagnosis Klinis :
Diagnosis Tambahan :
:

Terapi yang telah diberikan :

Rencana Tindakan :
:
:

Kebutuhan pelayanan : Preventif Kuratif Rehabilitatif Paliatif Isolasi Intensif

Indikasi Rawat Inap : Dehidrasi Motorik terganggu Operasi Risiko infeksi

Demam tinggi Nyeri hebat Perdarahan Sesak
Intake sulit Observasi klinis Persalinan …...........................

Indikasi Masuk ICU Kriteria 1: Kritis Kriteria 3: Komorbid

Kriteria 2: Kebutuhan alat Pengecualian

Nama DPJP : …..............................................................................

Rencana Operasi : Tidak ada Anestesi : Tanggal : ….............................. 2022
Nama Operasi : ….......................................................................... Dokter pemeriksa,
Jenis anestesi : Lokal Regional Umum
…...............................
Nama & tanda tangan

VALIDASI PETUGAS ADMISI RAWAT INAP

Bahwa pasien mendapat fasilitas :
1. Kamar : VIP, ….. Kelas 2, ….. Isolasi. ….. ICU Perina sehat
Kelas 1, ….. Kelas 3, ….. Isolasi Khusus. ….. …....... Perina sakit
Dititipkan sementara di kamar …... (kelas …..),selanjutnya dipindahkan ke kamar ….. (kelas …..)
tanggal: ….................... 2022
2. Jaminan : Umum Asuransi lain : ….......................................
Jamkesda BPJS Ketenagakerjaan
Jampersal BPJS Kesehatan Tanggal : ….............................. 2022
Petugas Admisi Ranap,
3. Tindakan Operasi : Disetujui penjamin
Tidak disetujui penjamin …...............................
Belum ada keputusan Nama & tanda tangan
 No. RM : ...................................... No Berkas : 17/BRM/IRM/RSKI/VI/2022
RESUME MEDIS RAWAT Nama : ...................................... ALERGI
INAP Tanggal Lahir : ...................................... 1. Obat : .....................................
RS. KASIH INSANI Jenis Kelamin :L / P* 2. Makanan : .....................................
SUKATANI
3. Lainnya : .....................................
Tanggal Masuk RS : …....................................

Indikasi Rawat Inap : Dehidrasi Motorik terganggu Operasi Risiko infeksi

Demam tinggi Nyeri hebat Perdarahan Sesak
Intake sulit Observasi klinis Persalinan …...........................

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Ringkasan Pemeriksaan Klinis :

Ringkasan Penunjang :

Diagnosis Awal : ….......................................................................... Kode ICD X : ….......................

Diagnosis Akhir : ….......................................................................... Kode ICD X : ….......................

: ….......................................................................... ….......................
Diagnosis Tambahan
: ….......................................................................... ….......................

: …...............................................................
Terapi yang telah diberikan …....................................................................
…...............................................................
…....................................................................
…...............................................................
…....................................................................
….................................................................... …...............................................................

Tindakan : ….......................................................................... Kode ICD IX : ….......................

: ….......................................................................... ….......................
: ….......................................................................... ….......................

Terapi Pulang : ….................................................................... …...............................................................

….................................................................... …...............................................................
….................................................................... …...............................................................
….................................................................... …...............................................................

Alat terpasang : ….................................................................... …...............................................................

Kondisi Terakhir : Keluhan terakhir : Kesan terakhir :

GCS : E…V…M… Total GCS = …........... Perbaikan Tidak ada perubahan
TD : ........... mmHg RR : ........... x/mnt Perburukan
N : ........... x/mnt S : ........... x/mnt
Status Pulang : Ijin dokter Rujuk Atas permintaan sendiri Meninggal

Edukasi : Perawatan luka : Obat : …....................................

Mobilisasi : Diet : …....................................
Manajemen nyeri : Kebersihan : …....................................
Risiko jatuh : : …....................................

Pesan Khusus : ….................................................................... …...............................................................

….................................................................... …...............................................................

Kontrol : RS. Kasih Insani Sukatani, Klinik rawat jalan spesialis …......................................
Tanggal kontrol: …..................................... …...............................................................

Sukatani, Tanggal : ….............................., jam : …................... WIB

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat / Bidan Pasien/Keluarga

…........................... …........................... …...........................

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan