LOKASI

Jumlah
Jumlah
Tempat
No Nama Gedung Lantai Bagian Luas(M2) Kelas Ruang
Tidur Per
Perawatan
Ruangan

1 MELATI 1 KELAS 1 200 1 10 10

2 KELAS 2 150 2 1O 5
3 KELAS 3 200 3 15 5

5
6
7
8

10
11
12

13

14
15

16

17
18

19
20
 TARIF PELAYANAN PER HARI DAN JUMLAH HARI RAWAT

Jumlah Hari Rawat / Bulan Total

No Kelas Perawatan Jumlah Tahun …….. Jumlah Pendapatan Akomodasi
Tarif Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des Hari Rawat
1 KELAS 1 500,000 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1,200 600,000,000
2 KELAS 2 250000 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600 150,000,000
3 KELAS 3 150000 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6,000 900,000,000
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
7,800 1,650,000,000
RINCIAN ITEM DALAM PAKET RUANGAN JUMLAH TEMPAT TIDUR

No Fasilitas pelayanan per hari Keterangan No Kelas Jumlah

Keterkaitan 1 1 10
1 Makan 3 kali Instalasi Gizi 2 2 10
2 Penggantian linen Instalasi Laundry 3 3 15
3 4
4 5
5 6
6
7
8
9
10
 TARIF & JUMLAH TINDAKAN

Jumlah Tindakan / Bulan

No Jenis Tindakan Tarif Tahun……… Total Jumlah Pendapatan
Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des Tindakan
1 PERAWATAN INFUS 100000 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 1,680 168,000,000

2 PERAWATAN LUKA 150000 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 1,080 162,000,000

3 PEMASANGAN KATETER 90000 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 720 64,800,000

4 - -

5 - -

6 - -

7 - -

8 - -

9 - -

10 - -

11 - -

12 - -

13 - -

14 - -

15 - -

16 - -

17 - -

18 - -

19 - -

20 - -

21 - -

22 - -

23 - -

24 - -

25 - -
26 - -

27 - -

28 - -

29 - -

30 - -

31 - -

32 - -

33 - -

34 - -

35 - -

36 - -

37 - -

38 - -

39 - -

40 - -

41 - -

42 - -

43 - -

44 - -

45 - -

46 - -

47 - -

48 - -

49 - -

50 - -

51 - -

52 - -

53 - -
54 - -

55 - -

56 - -

57 - -

58 - -

59 - -

60 - -

61 - -

62 - -

63 - -

64 - -

65 - -

66 - -

67 - -

68 - -

69 - -

70 - -

71 - -

72 - -

73 - -

74 - -

75 - -

76 - -

77 - -

78 - -

79 - -

80 - -

81 - -
82 - -
 TINDAKAN MEDIK DOKTER DI RUANG PERAWATAN

Keterangan
(1) Waktu (mnt) = waktu (jumlah menit) untuk melakukan satu kali tindakan dinilai dalam satuan menit
(2) Profesionalisme = Profesionalisme yang melakukan tindakan dengan kode :
1 = perawat
2 = analis kesehatan
3 = dokter umum
4 = dokter spesialis
5 = dokter subspesialis
(3) Tingkat Kesulitan = tingkat kesulitan untukmelakukan suatu tindakan dibanding dengan seluruh tindakan yang ada
Perangkingan dari 1 sampai 10
Paling Mudah 1----------------------> 10Paling Sulit

* Pembebanan Sumber daya Jumlah menit 1, 2, 3, 4 atau 5 rangking 1 -- 10

No Jenis Tindakan Medis Tarif Waktu (menit) Profesionalisme Tingkat Kesulitan BMHP Jumlah Tindakan Pendapatan

1 PERAWATAN INFUS 100,000 10 1 5 4,500 1,680 168,000,000

2 PERAWATAN LUKA 150,000 20 1,4 5 7,510 1,080 162,000,000
3 PEMASANGAN KATETER 90,000 15 1,4 6 8,980 720 64,800,000
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
12 - - - - -
13 - - - - -
14 - - - - -
15 - - - - -
16 - - - - -
17 - - - - -
18 - - - - -
19 - - - - -

20 - - - - -

21 - - - - -
22 - - - - -

23 - - - - -

24 - - - - -
25 - - - - -

26 - - - - -

27 - - - - -
28 - - - - -

29 - - - - -

30 - - - - -
31 - - - - -
32 - - - - -

33 - - - - -

34 - - - - -

35 - - - - -

36 - - - - -
37 - - - - -

38 - - - - -

39 - - - - -
40 - - - - -

41 - - - - -

42 - - - - -
43 - - - - -

44 - - - - -

45 - - - - -

46 - - - - -

47 - - - - -
48 - - - - -
49 - - - - -

50 - - - - -
51 - - - - -
52 - - - - -
53 - - - - -
54 - - - - -
55 - - - - -
56 - - - - -
57 - - - - -
58 - - - - -
59 - - - - -
60 - - - - -
61 - - - - -
62 - - - - -
63 - - - - -
64 - - - - -
65 - - - - -
66 - - - - -
67 - - - - -
68 - - - - -
69 - - - - -
70 - - - - -
71 - - - - -
72 - - - - -
73 - - - - -
74 - - - - -
75 - - - - -
76 - - - - -
77 - - - - -
78 - - - - -
79 - - - - -
80 - - - - -
81 - - - - -
82 - - - - -
PENGGUNAAN SUMBER DAYA UNTUK PEMERIKSAAN
(Pemakaian Bahan/ Alat Medis Habis Pakai)

Satuan
Harga BMHP
No Nama BMHP Penggunaan per satuan Jumlah Pemakaian BMHP Untuk Melakukan Satu Kali T
per satu kali
Tindakan
Tindakan

PERAWATAN PERAWATAN
INFUS LUKA

1 HANDSCOON NON STERIL PASANG 3,000 3,000 3,000

2 PLESTER /LEUKOPAST CM 100 1,500 2,000
3 POVIDON IODINE/BETADIN CC 120 - 600
4 KASA 10CM PCS 1,700 - 1,700
5 ALKOHOL CC 70 - 210
6 AQUADEST CC 12 - -
7 JELLY CC 960 - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
12 - - - - -
13 - - - - -
14 - - - - -
15 - - - - -
16 - - - - -
17 - - - - -
18 - - - - -
19 - - - - -
20 - - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
23 - - - - -
24 - - - - -
25 - - - - -
26 - - - - -
27 - - - - -
28 - - - - -
29 - - - - -
30 - - - - -
31 - - - - -
32 - - - - -
33 - - - - -
34 - - - - -
35 - - - - -
36 - - - - -
37 - - - - -
38 - - - - -
39 - - - - -
40 - - - - -
41 - - - - -
42 - - - - -
43 - - - - -
44 - - - - -
45 - - - - -
46 - - - - -
47 - - - - -
48 - - - - -
49 - - - - -
50 - - - - -
51 - - - - -
52 - - - - -
53 - - - - -
54 - - - - -
55 - - - - -
56 - - - - -
57 - - - - -
58 - - - - -
59 - - - - -
60 - - - - -
61 - - - - -
62 - - - - -
63 - - - - -
64 - - - - -
65 - - - - -
66 - - - - -
67 - - - - -
68 - - - - -
69 - - - - -
70 - - - - -
71 - - - - -
72 - - - - -
73 - - - - -
74 - - - - -
75 - - - - -
76 - - - - -
77 - - - - -
78 - - - - -
79 - - - - -
80 - - - - -
81 - - - - -
82 - - - - -
83 - - - - -
Total Biaya Medis Habis Pakai 4,500 7,510
P Untuk Melakukan Satu Kali Tindakan

PEMASANGAN
KATETER - - - -

3,000 - - - -
1,000 - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
180 - - - -
4,800 - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
8,980 - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PENGGUNAAN SUMBER DAYA UNTUK PEMERIKSAAN
(Pemakaian Bahan/ Alat Medis Habis Pakai)

Jumlah Pemakaian BMHP Untuk Melakukan Satu K

Satuan
Satuan Harga per Penggunaan Harga BMHP
No Nama BMHP Satuan per satuan
Distribusi Distribusi per satu kali Tindakan
Tindakan
PERAWATAN PERAWATAN
INFUS LUKA

1 HANDSCOON NON STERIL BOX 150,000 PASANG Rp 3,000 1.00 1.00

2 PLESTER /LEUKOPAST ROLL 20,000 CM Rp 100 15.00 20.00
3 POVIDON IODINE/BETADINE BOTOL 60,000 CC Rp 120 5.00
4 KASA 10CM PACK 34,000 PCS Rp 1,700 1.00
5 ALKOHOL BOTOL 70,000 CC Rp 70 3.00
6 AQUADEST JERIGEN 60,000 CC Rp 12
7 JELLY BOTOL 240,000 CC Rp 960
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
Total Biaya Medis Habis Pakai 4,500 7,510
aian BMHP Untuk Melakukan Satu Kali Tindakan

PEMASANGAN
KATETER - - - - - - -

1.00
10.00

15.00
5.00
8,980 - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
 BIAYA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (DISTRIBUSI BMHP KE RUANGAN)

Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Harga BMHP Tahun
Nama/Jenis Item BMHP (Obat Saat Ini Total Unit Total Biaya
No Satuan Asal BMHP Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
dan Alat Medis Habis Pakai)
(14) = [Σ (2) s/d
(1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (13] (15) = (1) x (14)
1 HANDSCOON NON STERIL BOX 150,000 GUDANG FARMASI 60 60 9,000,000.00
2 PLESTER /LEUKOPAST ROLL 20,000 GUDANG FARMASI 120 120 2,400,000.00
3 POVIDON IODINE/BETADINE BOTOL 60,000 GUDANG FARMASI 84 84 5,040,000.00
4 KASA 10CM PACK 34,000 GUDANG FARMASI 120 120 4,080,000.00
5 ALKOHOL BOTOL 70,000 GUDANG FARMASI 60 60 4,200,000.00
6 AQUADEST JERIGEN 60,000 GUDANG FARMASI 36 36 2,160,000.00
7 JELLY BOTOL 240,000 GUDANG FARMASI 48 48 11,520,000.00
8 kertas paper box 600,000 12 12 7,200,000.00
9 kapas PACK 100,000 36 36 3,600,000.00
10 0 -
11 0 -
12 0 -
13 0 -
14 0 -
15 0 -
16 0 -
17 0 -
18 0 -
19 0 -
20 0 -
BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA

Keterangan :

Kategori = Kategori profesionalisme : perawat, analis kesehatan, dokter umum, dokter spesialis, dokter subspesialis, atau non medis
Gaji Bulanan = Nilai rupiah gaji pokok yang diterima tetap (flat rate)per bulan
Kompensasi = Nilai rupiah yang diterima atas insentif, upah lembur, THR, tunjangan-tunjangan, dll diluar gaji pokok dan jasa pelayanan

TAHUN ………
Status Tingkat JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
No Nama Unit Kerja Jabatan Pendidikan Kategori Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji
PNS Honorer Gaji Bulanan Kompensasi
Terakhir Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan
1 DR.NISA RAWAT INAP MELATI DOKTER V S1 DOKTER 6,000,000 5,000,000 6,000,000 5,000,000 6,000,000 5,000,000 6,000,000 5,000,000 6,000,000 5,000,000 6,000,000 5,000,000 6,000,000 5,000,000 6,000,000 5,000,000 6,000,000 5,000,000 6,000,000

2 BUDI RAWAT INAP MELATI KEPALA RUANG V S1 KEPALA RUANG 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000

3 DINA RAWAT INAP MELATI PERAWAT V D3 PERAWAT 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000

4 RONI RAWAT INAP MELATI PERAWAT V D3 PERAWAT 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000

5 INDRA RAWAT INAP MELATI PERAWAT V D3 PERAWAT 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000

6 RIAN RAWAT INAP MELATI PERAWAT V D3 PERAWAT 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000

7 SAMSUL RAWAT INAP MELATI PERAWAT V D3 PERAWAT 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000

8 DANI RAWAT INAP MELATI PERAWAT V D3 PERAWAT 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 TOTAL GAJI Januari - Desember
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JAN- DES
Total Gaji (Bulanan dan PNS Honorer
Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas
Gaji Bulanan Kompensasi Kompensasi)
i Bulanan i Bulanan i
5,000,000 6,000,000 5,000,000 6,000,000 5,000,000 72,000,000 60,000,000 132,000,000 - 132,000,000

4,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,000 4,000,000 36,000,000 48,000,000 84,000,000 84,000,000 -

2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 36,000,000 24,000,000 60,000,000 60,000,000 -

2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 36,000,000 24,000,000 60,000,000 - 60,000,000

2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 36,000,000 24,000,000 60,000,000 60,000,000 -

2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 36,000,000 24,000,000 60,000,000 60,000,000 -

2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 36,000,000 24,000,000 60,000,000 60,000,000 -

2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 2,000,000 36,000,000 24,000,000 60,000,000 60,000,000 -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -
 BIAYA ALAT RUMAH TANGGA

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Nama/Jenis Item Alat Rumah Satuan Saat Tahun …….
No Satuan Ini Total Unit Total Biaya
Tangga Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13](15) = (1) x (14)

1 TEMPAT SAMPAH PCS 100000 3 3 300,000

2 SAPU PCS 20000 2 2 40,000

3 JAM PCS 150000 1 1 150,000

4 TISU PCS 15000 60 60 900,000

5 PEL PCS 20000 3 3 60,000

6 KESET PCS 40000 3 3 120,000

7 0 -

8 0 -

9 0 -

10 0 -

11 0 -

12 0 -

13 0 -

14 0 -

15 0 -

16 0 -

17 0 -

18 0 -

19 0 -

20 0 -
 BIAYA ALAT TULIS KANTOR

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Nama/Jenis Item Alat Tulis Satuan Saat Tahun …….
No Satuan Total Unit Total Biaya
Kantor Ini Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13] (15) = (1) x (14)
1 KERTAS HVS RIM 50000 6 6 300,000
2 TIPE X PCS 5000 6 6 30,000
3 PULPEN BOX 25000 4 4 100,000
4 SPIDOL PCS 7000 11 11 77,000
5 0 -
6 0 -
7 0 -
8 0 -
9 0 -
10 0 -
11 0 -
12 0 -
13 0 -
14 0 -
15 0 -
16 0 -
17 0 -
18 0 -
19 0 -
20 0 -
 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember

Tahun …….
No Nama/Jenis Pemeliharaan Alat Medis Total Biaya
Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 PERBAIKAN NEBULIZER 200000 200000

2 KALIBRASI ALAT 500000 500000 500000 1500000

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0
 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Biaya Pemeliharaan per bulan

Tahun …….
No Nama/Jenis Pemeliharaan Alat Non Medis
Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 PEMELIHARAAN KOMPUTER 100,000 100,000 100,000

2 PEMELIHARAAN AC 500,000 500,000 500,000 500,000

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
LIHARAAN ALAT NON MEDIS

Januari-Desember
Total Biaya
(13) = [Σ (1) s/d (12)]
300000

2000000

0
 BIAYA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Biaya Pemeliharaan per bulan

Tahun …….
No Nama/Jenis Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 PEMELIHARAAN GEDUNG - PERBAIKAN PLAFON 7,000,000

2 PEMELIHARAAN GEDUNG - PENGECETAN RUANGAN 1,000,000 1,000,000

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
AN GEDUNG DAN BANGUNAN

Januari-Desember
Total Biaya

(13) = [Σ (1) s/d (12)]

7000000

2000000

0
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

Keterangan :
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik

Nama Aset Tetap/ Alat Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Biaya Penyusutan
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan per Tahun
1 BED 35 5,000,000 5 35,000,000
2 INFUS STAND 35 1,000,000 5 7,000,000
3 NEBULIZER 10 9,000,000 5 18,000,000
4 STETOSKOP 5 1,000,000 5 1,000,000
5 MONITOR 5 20,000,000 5 20,000,000
6 XRAY VIEWER 5 1,000,000 5 1,000,000
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

Keterangan :
Alat Non Medis = Mebel, Alat Dapur, Kantor, komputer, dll, yang tidak digunakan untuk melakukan tidakan medik
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik

Nama Aset Tetap/ Alat Non Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Penyusutan per
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Tahun
1 MEJA 3 1,000,000 2018 5 600,000
2 LEMARI 4 2,000,000 2018 5 1,600,000
3 KURSI 5 500,000 2018 5 500,000
4 KOMPUTER 2 5,000,000 2018 5 2,000,000
5 AC 20 4,000,000 2018 5 16,000,000
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Luas Nilai Bangunan UE

Dibangun Kondisi Biaya Penyusutan
No Nama Gedung / Bangunan Lantai
Tahun Bangunan\ Per Tahun
(m2) (Rp) (tahun)

1
RAWAT INAP MELATI 550 2016 BAIK 2,500,000,000.00 20 125,000,000

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 BIAYA LAIN
(Untuk biaya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan Januari- Desember

Tahun……
No Keterangan Biaya Total Biaya
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]

1 Fotocopy -

2 Surat Kabar 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 600,000

3 Pengiriman Surat Dinas -

4 Solar -

5 Bensin -

6 Gas Elpiji -

7 Telepon -

8 Listrik -

9 Sanitasi Bangunan -

10 Linen Pegawai -

11 Biaya Program Divisi -

12 Iklan -

13 Diklat -

14 Perjalanan Dinas 500,000 500,000 1,000,000

15 ……. 0

16 ……. 0

17 ……. 0

18 ……. 0

19 0

20 0
 REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BIAYA

Januari-Desember
No Jenis Pendapatan
Pendapatan (Rp)
1 Pendapatan Akomodasi 1,650,000,000
2 Pendapatan tindakan 394,800,000
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Januari-Desember
No Jenis Biaya
Biaya (Rp)
1 Biaya Bahan Medis Habis Pakai 49,200,000
2 Biaya Sumber Daya Manusia 576,000,000 PNS 384,000,000 Honorer 192,000,000
3 Biaya Alat Rumah Tangga 1,570,000
4 Biaya Alat Tulis Kantor 507,000
5 Biaya Pemeliharaan Alat Medis 1,700,000
6 Biaya Pemeliharaan Alat Non-Medis 2,300,000
7 Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 9,000,000
8 Biaya Penyusutan Alat Medis 82,000,000
9 Biaya Penyusutan Alat Non-Medis 20,700,000
10 Biaya Penyusutan Gedung 125,000,000
11 Biaya Lain-lain 1,600,000
TOTAL 869,577,000
 CATATAN TAMBAHAN

No Catatan