KOP APOTEK

NAMA : NO. REKAM MEDIS :

TEMPAT TGL LAHIR : NO. HP :
ALAMAT : TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO PARAMETER HASIL REMARKS NILAI RUJUKAN

1 Rapid Test Antigen : Positif Negatif
Anti SARS-CoV-2

Saran :
- Lanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi PCR
- Tetap lanjutkan social distancing / isolasi mandiri

SANGATTA, ...............................2021
DOKTER PENANGGUNG JAWAB

dr. Muhammad Yusuf, MARS

NO SIP. XXXXXXXXXXXXXXX

KOP APOTEK
NAMA : NO. REKAM MEDIS :
TEMPAT TGL LAHIR : NO. HP :
ALAMAT : TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO PARAMETER HASIL REMARKS NILAI RUJUKAN

1 Rapid Test Antibodi : Reaktif Non Reaktif
Anti SARS-CoV-2

Saran :
- Lanjutkan dengan pemeriksaan rapid test Antigen / konfirmasi PCR
- Tetap lanjutkan social distancing / isolasi mandiri

SANGATTA, ...............................2021
DOKTER PENANGGUNG JAWAB

dr. Muhammad Yusuf, MARS

NO SIP. XXXXXXXXXXXXXXX
 KOP APOTEK
NAMA : NO. REKAM MEDIS :
TEMPAT TGL LAHIR : NO. HP :
ALAMAT : TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO PARAMETER HASIL REMARKS NILAI RUJUKAN

1 Rapid Test Antigen : Negatif Negatif
Anti SARS-CoV-2

Catatan :
Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi :
- Seseorang belum / tidak terinfeksi
- Window period (sudah terinfeksi namun antigen/material genetik virus belum terdeteksi)
- Pernah terinfeksi namun antigen / material genetik virus sudah tidak terdeteksi

Saran :
- Ulang pemeriksaan rapid test antigen paling lambat 5-7 hari setelah muncul gejala
- Tetap lanjutkan social distancing / isolasi mandiri

SANGATTA, ...............................2021
DOKTER PENANGGUNG JAWAB

dr. Muhammad Yusuf, MARS

NO SIP. XXXXXXXXXXXXXXX

KOP APOTEK
NAMA : NO. REKAM MEDIS :
TEMPAT TGL LAHIR : NO. HP :
ALAMAT : TANGGAL PEMERIKSAAN :
NO PARAMETER HASIL REMARKS NILAI RUJUKAN
1 Rapid Test Antibodi : Non Reaktif Non Reaktif
Anti SARS-CoV-2

Catatan :
Hasil non reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain. Hasil non reaktif dapat terjadi pada kondisi :
- Seseorang belum / tidak terinfeksi
- Window period (terinfeksi namun antibodi belum terbentuk)
- Immunocompromised
- Kadar antibodi di bawah level deteksi alat

Saran :
- Ulang pemeriksaan rapid test antibodi 10 hari kemudian
- Tetap menjaga social / physical distancing
- Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan
masker, jaga stamina)

SANGATTA, ...............................2021
DOKTER PENANGGUNG JAWAB

dr. Muhammad Yusuf, MARS

NO SIP. XXXXXXXXXXXXXXX