PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PUSKESMAS KARANGAN
DENGAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN RSUD KUDUNGGA
TENTANG
PENYELENGGARAAN PENGEMBANGAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DAN
SISTEM PEMBAYARAN BERBASIS TELEMEDICINE DALAM
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
==============================================================
Nomor : ………………………………..
Nomor : ………………………………..

Pada hari ini, …….. tanggal …….. bulan …….. tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di
Sangatta, masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini:

I. dr. H. Bahrani, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Kutai Timur Nomor 821/0021/BKD-MUT/I/2013 yang
berkedudukan dan beralamat kantor di Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangata
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. dr. Hj. Yuwana Sri Kurniawati, M.Si, Selaku Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Rumah Sakit Kudungga berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor
821.2/625/BKPP-MUT/XI/2021 Tanggal 09 November 2021 untuk dan atas nama Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur, berkedudukan di Jalan Soekarno Hatta,
Kelurahan Teluk Lingga, Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur, dalam hal
ini bertindak dalam jabatan tersebut selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara masing-masing disebut PIHAK dan untuk
selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

1. Bahwa PIHAK KESATU adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang ditunjuk
sebagai Fasilitas Kesehatan Diampu dalam pengembangan sistem pelayanan Kesehatan
dan sistem pembayaran berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan;
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutvyang ditunjuk
sebagai Fasilitas Kesehatan Pengampu dalam pengembangan sistem pelayanan Kesehatan
dan sistem pembayaran berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan;

1
Pihak I Pihak II
3. Bahwa dalam rangka menyelenggarakan pengembangan sistem pelayanan Kesehatan dan
sistem pembayaran berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan diperlukan
kerjasama diantara PARA PIHAK;
4. Bahwa penyelenggaraan pelaksanaan pengembangan sistem pelayanan Kesehatan dan
sistem pembayaran berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan yang
diselenggarakan oleh PARA PIHAK merupakan Pilot Project BPJS Kesehatan.

Selanjutnya secara bersama-sama PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian

Kerja Sama tentang Penyelenggaraan Pengembangan Sistem Pembayaran Pelayanan
Kesehatan Berbasis Telemedicine Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (selanjutnya
disingkat Perjanjian) terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran
atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan.
3. Peserta JKN adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.
4. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif,
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan/atau
masyarakat.
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah Fasilitas
Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat nonspesialistik
untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
6. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah
Fasilitas Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat
lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
2
Pihak I Pihak II
7. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemberi Konsultasi (Fasilitas Kesehatan Pengampu) adalah
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menerima permintaan dan memberikan pelayanan
konsultasi Telemedicine.
8. Fasiltas Pelayanan Kesehatan Peminta Konsultasi (Fasilitas Kesehatan Diampu) adalah
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mengirim permintaan konsultasi Telemedicine.
9. Expertise adalah hasil analisis dan kesimpulan oleh dokter spesialis/dokter subspesialis
dan/atau ahli lainnya yang terkait terhadap pembacaan gambar, image atau foto yang berasal
dari pemeriksaan penunjang medis, dan dokumen hasil pemeriksaan lain yang digunakan
sebagai penunjang penegak diagnosa pasien.
10. Telekonsultasi klinis adalah pelayanan konsultasi klinis jarak jauh untuk membantu
menegakkan diagnosis, dan/atau memberikan pertimbangan/saran tata laksana.
Telekonsultasi klinis dapat dilakukan secara tertulis, suara, dan/atau video dan harus
terekam, tercatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
11. Telemedicine adalah pemberian pelayanan kesehatan jarak jauh oleh profesional kesehatan
dengan menggunakan teknologi informasi dan komunikasi, meliputi pertukaran informasi
diagnosis, pengobatan, pencegahan penyakit dan cedera, penelitian dan evaluasi, dan
pendidikan berkelanjutan penyedia layanan kesehatan untuk kepentingan peningkatan
kesehatan individu dan masyarakat.
12. Telemedicine Community Based adalah Telemedicine yang dilaksanakan antara Peserta
terdaftar dengan Dokter FKTP, berupa konsultasi KIE maupun konsultasi untuk menegakkan
diagnosis, terapi, dan/atau pencegahan penyakit.
13. Telemedicine Hospital Based adalah Telemedicine yang dilaksanakan antara fasilitas
pelayanan kesehatan satu dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang lain berupa konsultasi
untuk menegakkan diagnosis, terapi, dan/atau pencegahan penyakit.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Perjanjian ini dimaksudkan sebagai landasan hukum PARA PIHAK untuk bekerjasama
dalam pelaksanaan pelayanan Telemedicine.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah terwujudnya kerjasama produktif antara PARA PIHAK dalam
rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada masayarakat melalui pelayanan
Telemedicine.

3
Pihak I Pihak II
 Pasal 3
RUANG LINGKUP

Dengan tetap mempertimbangkan Peraturan, Kebijakan, Prosedur dan ketentuan yang

berlaku, Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini adalah sebagai berikut:
1. Kerja sama dan koordinasi di bidang pelayanan dan pembayaran Telemedicine Antar
Faskes (Telemedicine Hospital Based);
2. Pemanfaatan potensi sumber daya yang dimiliki oleh PARA PIHAK;
3. Pemanfaatan hasil-hasil pelaksanaan pelayanan Telemedicine yang dapat digunakan
dalam pelayanan kesehatan dan teknologi; dan
4. Pengelolaan, pertukaran informasi, dan penggunaan data yang diperlukan.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK KESATU:

a. Melakukan pelayanan telemedicine ke PIHAK KEDUA sesuai ketentuan.
b. Menerima jawaban hasil telemedicine dari PIHAK KEDUA.
c. Mendapatkan kelengkapan pengajuan klaim expertise dan konsultasi dari PIHAK
KEDUA, serta klarifikasi jika dibutuhkan.
d. Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa pelayanan Telemedicine
yang telah diberikan PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK KESATU:

a. Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa pelayanan Telemedicine
yang telah diberikan PIHAK KEDUA.
b. Membayarkan jasa pelayanan Telemedicine sesuai dengan kesepakatan kepada
PIHAK KEDUA.
c. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
d. Mengembalikan kelebihan pembayaran klaim dalam hal ditemukan temuan audit
administrasi klaim sesuai dengan ketentuan berlaku

3. Hak PIHAK KEDUA:

a. Melakukan pelayanan telemedicine ke PIHAK KESATU sesuai ketentuan.
b. Menerima rujukan pelayanan Telemedicine dari PIHAK KESATU.
c. Mendapatkan pembayaran atas jasa pelayanan Telemedicine dari PIHAK KESATU.

4
Pihak I Pihak II
4. Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Memberi jawaban hasil telemedicine ke PIHAK KESATU
b. Mengajukan klaim expertise dan/atau konsultasi kepada PIHAK KESATU atau PIHAK
KEDUA atau PIHAK KETIGA atau PIHAK KEEMPAT atau PIHAK KELIMA serta
klarifikasi jika dibutuhkan.
c. Mendokumentasikan dan memberikan ringkasan rekam medis sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang dapat dipergunakan dalam rangka kepentingan
audit administrasi klaim.
d. Mengembalikan kelebihan pembayaran klaim dalam hal ditemukan temuan audit sesuai
dengan ketentuan berlaku.

PASAL 5
KADALUARSA KLAIM

(1) Kadaluarsa klaim kolektif pelayanan kesehatan Telemedicine yang diajukan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK KESATU adalah sebelum …… (…..) bulan terhitung sejak
pelayanan kesehatan selesai diberikan;
(2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampaui,
klaim tidak dapat diajukan kembali.

PASAL 6

PROSEDUR PELAYANAN

Prosedur pelayanan sebagaimana yang dimaksud dalam perjanjan ini mengacu pada Surat
Edaran BPJS Kesehatan terkait pelayanan telemedicine.

PASAL 7

KERAHASIAAN INFORMASI

PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari salah satu PIHAK untuk memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut isi
atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah berakhirnya
Perjanjian ini, kepada pihak lainnya baik yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali:

a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentang hal-
hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;

b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau
tersedia untuk masyarakat umum;
5
Pihak I Pihak II
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan resmi,
berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait dengan hal-hal
yang diatur dalam Perjanjian ini;

d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut harus

disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam peraturan perundang-
undangan tersebut;

PASAL 8
JASA PELAYANAN DAN SYARAT PEMBAYARAN

(1) Sumber pembiayaan pelayanan telemedicine sebagaimana dimaksud yang timbul dalam
pelaksanaan Perjanjian ini bersumber dari pembayaran pelayanan telemedicine yang
dilakukan oleh BPJS Kesehatan kepada PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA atau PIHAK
KETIGA atau PIHAK KEEMPAt atau PIHAK KELIMA dengan rincian sebagai berikut:

a. Peserta Telemedicine Hospital Based yang tidak dirujuk

Tarif klaim Telemedicine pada pasien yang dilakukan Telekonsultasi dan tidak dirujuk
secara fisik ke FKRTL selama periode pengembangan ini ditetapkan sebagai berikut :
1) Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 01 April 2022 sampai dengan 30 April 2022 :

2) Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 01 Mei 2022 :

6
Pihak I Pihak II
 b. Peserta Telemedicine Hospital Based yang dirujuk
Tarif klaim Telemedicine pada pasien yang dilakukan Telekonsultasi, tetapi tetap harus
dirujuk secara fisik ke FKRTL berdasarkan hasil telekonsultasi selama periode
pengembangan ini ditetapkan paling banyak hanya 15% (lima belas persen) dari seluruh
kasus Telemedicine Hospital Based pada masing-masing FKTP dan dibayarkan sebagai
berikut:
1) Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 01 April 2022 sampai dengan 30 Juni 2022:
Mengikuti ketentuan pada uji coba Telemedicine Tahap 1 pada Tahun 2020, yaitu
tidak dapat dilakukan penagihan tarif klaim Telemedicine pada pasien yang dilakukan
Telekonsultasi Klinis/Tele-EKG/Tele-USG dan tetap dilakukan rujukan fisik ke
FKRTL.
2) Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 01 Juli 2022:

(2) BPJS Kesehatan Kantor Cabang membayarkan sesuai Tarif Pelayanan Telemedicine
Hospital Based seluruhnya kepada FKTP Uji Coba. FKTP selanjutnya berkewajiban
melakukan pembayaran kepada FKRTL sesuai besaran yang tercantum pada kolom “FKRTL”
pada masing-masing jenis tarif uji coba sesuai ketentuan masa pemberlakuan

(3) Pembayaran pelayanan telemedicine kepada PIHAK KEDUA dilakukan pada :

Nama Bank :
No Rekening : atas nama

(4) Dalam hal pembayaran mengakibatkan biaya transfer karena perbedaan bank, biaya menjadi
tanggungan penerima pembayaran.

7
Pihak I Pihak II
 PASAL 9
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal sampai dengan 31 Desember 2023;
(2) Jangka waktu pelaksanaan Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kebutuhan berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK dengan terlebih dahulu dilakukan koordinasi sebelum berakhir
jangka waktu Perjanjian ini.

PASAL 10

SOSIALISASI

(1) PARA PIHAK baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama melaksanakan sosialisasi
perjanjian dalam rangka pelaksanaan tugas dan kewenangan PARA PIHAK.
(2) Sasaran sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Peserta JKN di FKTP atau yang berobat di FKRTL
b. Pegawai PARA PIHAK
c. Pihak lain yang dipandang perlu

PASAL 11

MONITORING DAN EVALUASI

(1) PARA PIHAK sepakat untuk melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan
Perjanjian Kerja Sama secara berkala pada bulan selanjutnya;
(2) Pelaksanaan monitoring dan evaluasi lain sebagaimana dimaksud ayat (1), dapat
dikoordinasikan oleh pejabat yang ditunjuk oleh masing-masing PIHAK;
(3) Evaluasi Pengembangan yang dilakukan meliputi indikator: kasus PRB Spesialistik atau
kehamilan yang di-telemedicine-kan dan tidak dirujuk ke FKRTL, waiting time dan kepuasan
peserta dan faskes;
(4) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang dilaksanakan oleh pihak yang berwenang,
PARA PIHAK wajib menyediakan bukti pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta
berhubungan dengan kasus yang di audit;

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan menunjuk
mediator sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

8
Pihak I Pihak II
(3) Apabila mediasi sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak dapat diselesaikan, PARA PIHAK
memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri
setempat wilayah domisili hukum PARA PIHAK.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjir bandang, angin topan, tanah
longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-benda angkasa), wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa
Force Majeure berakhir;
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini;
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 14

PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, faksimili atau email dialamatkan kepada:

PIHAK KESATU : Puskesmas Karangan

Jl Provinsi KM 5 Kec. Karangan,
Kab. Kutai Timur
9
Pihak I Pihak II
 Up : Puskesmas
PIC : dr. Carlos Alfons Sibarani
Telephone : 0821-4111-8018
E-mail : pusk.karangan@gmail.com

PIHAK KEDUA : RSUD Kudungga

Jl Soekarno Hatta, Kelurahan Teluk Lingga, Kecamatan Sangatta
Utara, Kabupaten Kutai Timur
Up : Rumah Sakit
PIC : dr. Hj. Yuwana Sri Kurniawati, M.Si
Telephone : 081350797160 (H. Jumran, S.E)
E-mail : hukumrskudungga@yahoo.co.id

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu
kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah diterima oleh para PIHAK apabila:
a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti
tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya
tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut;
c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC
dengan menggunakan sarana telekomunikasi; dan/atau
d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC dengan
menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 15

LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku
atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka
PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan
dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh
olehnya.

10
Pihak I Pihak II
(3) Perubahan
a) Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
b) Perjanjian ini diubah atau ditambah serta dibuatkan addendum apabila terdapat ketentuan
pada Perjanjian ini yang bertentangan dengan Peraturan Perundangan yang lebih tinggi.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan
yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau
pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan
dalam memberikan tindakan medis sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 13 ayat (6).

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut
hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. H. Bahrani dr. Yuwana Sri Kurniawati, M.Si

11
Pihak I Pihak II