DRAF

KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KEDEPUTIAN WILAYAH JABODETABEK
DENGAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS PONDOK AREN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN
RUMAH SAKIT HERMINA CIPUTAT

TENTANG
PENYELENGGARAAN PENGEMBANGAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DAN
SISTEM PEMBAYARAN BERBASIS TELEMEDICINE DALAM PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN

NOMOR : 25/KTR/Wil-IV/0622
NOMOR :
NOMOR :
NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini, …….. tanggal …….. bulan …….. tahun dua ribu ……puluh bertempat di
……………, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Drg. Bona Evita, AAK,CGP Selaku Deputi Direksi Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Wilayah Jabodetabek yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Raya Pasar Minggu Nomor 17 Jakarta Selatan 12780, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor 1986/Peg-04/0720 Tahun 2020 tanggal 9 Juli 2020
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Direksi Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
II. ………………………………., Selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Selatan berdasarkan Keputusan Walikota No. …. Tanggal ……., berkedudukan di
Jalan …………, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama
Puskesmas Pondok Aren, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA**.
1
 III. ………………………………., Selaku Kepala Puskesmas Pondok Aren
berdasarkan……. Tanggal ……., berkedudukan di Jalan …………, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Puskesmas Pondok Aren
selanjutnya disebut PIHAK KETIGA**.
IV. ………………………………., Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang Selatan berdasarkan……… Tanggal……., berkedudukan di Jalan
…………, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Tangerang Selatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEEMPAT**.
V. ………………………………., Selaku Direktur Rumah Sakit Hermina Ciputat
berdasarkan……… Tanggal……., berkedudukan di Jalan …………, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Rumah Sakit Hermina Ciputat,
selanjutnya disebut PIHAK KELIMA**.
VI.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, PIHAK KETIGA, PIHAK KEEMPAT dan PIHAK KELIMA
secara masing-masing disebut PIHAK dan untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK KESATU adalah badan hukum publik yang diberikan amanat oleh Undang-
Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial kesehatan sebagai penyelenggara pelaksanaan
pengembangan sistem pembayaran pelayanan Telemedicine dan merupakan pembayar
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.
2. Bahwa PIHAK KETIGA adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang ditunjuk sebagai
Fasilitas Kesehatan Diampu dalam pengembangan sistem pelayanan Kesehatan dan sistem
pembayaran berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan.
3. Bahwa PIHAK KEEMPAT DAN PIHAK KELIMA adalah Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut yang ditunjuk sebagai Fasilitas Kesehatan Pengampu dalam pengembangan
sistem pelayanan Kesehatan dan sistem pembayaran berbasis Telemedicine dalam
Program Jaminan Kesehatan.
4. Bahwa dalam rangka menyelenggarakan pengembangan sistem pelayanan Kesehatan dan
sistem pembayaran berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan diperlukan
keputusan bersama diantara PARA PIHAK.
5. Bahwa penyelenggaraan pelaksanaan pengembangan sistem pelayanan Kesehatan dan
sistem pembayaran berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan yang
diselenggarakan oleh PARA PIHAK merupakan Pilot Project BPJS Kesehatan.

2
 Dengan mempertimbangkan hal-hal diatas maka PARA PIHAK sepakat menandatangani
Kesepakatan Bersama tentang Penyelenggaraan Pengembangan Sistem Pelayanan Kesehatan
Dan Sistem Pembayaran Berbasis Telemedicine Dalam Program Jaminan Kesehatan
(selanjutnya disebut Perjanjian), dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran
atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan.
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.
4. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif,
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan/atau
masyarakat.
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah Fasilitas
Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat nonspesialistik
untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
6. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah
Fasilitas Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat
lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
7. Apotek Program Rujuk Balik yang selanjutnya disingkat Apotek PRB adalah Apotek yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam pelayanan obat non kapitasi berdasarkan
resep dari Dokter FKTP sesuai Surat Rujuk Balik kepada peserta Program Rujuk Balik.
8. Apotek Jejaring Telemedicine adalah Apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
dan ditunjuk untuk memberikan pelayanan obat non kapitasi berdasarkan resep/rekomendasi

3
 resep dari Dokter Spesialis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemberi Konsultasi kepada
peserta yang dilayani dengan Telemedicine.
9. Faktor Pelayanan Kefarmasian Tambahan adalah faktor pelayanan yang diberikan kepada
Apotek di luar faktor pelayanan eksisting untuk dukungan pemenuhan pelayanan
kefarmasian pada Telemedicine Hospital Based yang berasal dari FKTP yang berada pada
daerah Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan atau Daerah Belum Tersedia Faskes
Memenuhi Syarat (DBTFMS).
10. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemberi Konsultasi (Fasilitas Kesehatan Pengampu) adalah
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menerima permintaan dan memberikan pelayanan
konsultasi Telemedicine.
11. Fasiltas Pelayanan Kesehatan Peminta Konsultasi (Fasilitas Kesehatan Diampu) adalah
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mengirim permintaan konsultasi Telemedicine.
12. FKTP Uji Coba adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang ditunjuk sebagai pelaksana
uji coba Telemedicine.
13. FKTP Asal adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak ditunjuk sebagai
pelaksana uji coba Telemedicine, tetapi berada di lokasi berdekatan dengan FKTP Uji Coba
sehingga memungkinkan dilakukan rujukan horizontal bagi Peserta Jaminan Kesehatan yang
memenuhi syarat untuk dilakukan Telemedicine oleh FKTP Uji Coba.
14. Expertise adalah hasil analisis dan kesimpulan oleh dokter spesialis/dokter subspesialis
dan/atau ahli lainnya yang terkait terhadap pembacaan gambar, image atau foto yang
berasal dari pemeriksaan penunjang medis, dan dokumen hasil pemeriksaan lain yang
digunakan sebagai penunjang penegak diagnosa pasien.
15. Program Rujuk Balik yang selanjutnya disingkat PRB adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis yang
merawat.
16. Peserta PRB adalah Peserta penderita penyakit kronis dengan diagnosis hipertensi, jantung,
diabetes mellitus, asma, penyakit paru obstruktif kronis/PPOK, epilepsi, schizophrenia,
stroke, Systemic Lupus Erythematosus/SLE, dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di FKTP atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis.
17. Peserta Potensi PRB adalah peserta penderita penyakit kronis yang memiliki satu atau lebih
kondisi dari sembilan diagnosis PRB (hipertensi, jantung, diabetes mellitus, asma, penyakit

4
 paru obstruktif kronis/PPOK, epilepsi, schizophrenia, stroke, Systemic Lupus
Erythematosus/SLE) yang pernah mendapatkan pemeriksaan spesialistik.
18. Peserta Non PRB adalah peserta penderita penyakit kronis yang memiliki satu atau lebih
kondisi dari sembilan diagnosis PRB (hipertensi, jantung, diabetes mellitus, asma, penyakit
paru obstruktif kronis/PPOK, epilepsi, schizophrenia, stroke, Systemic Lupus
Erythematosus/SLE) yang belum pernah mendapatkan pemeriksaan spesialistik.
19. Time-Age-Complication-Comorbidity yang selanjutnya disingkat TACC adalah kriteria yang
digunakan oleh dokter dalam penentuan kondisi yang dapat dirujuk pada diagnosa yang
termasuk tingkat kemampuan 4A dalam 144 diagnosa dengan kriteria Time, Age,
Compication dan Comorbidity sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
20. Peserta hamil dengan kondisi TACC adalah ibu hamil yang memenuhi salah satu atau lebih
dari kriteria TACC.
21. Peserta hamil dengan komorbid adalah ibu hamil dengan penyakit jantung, ginjal, diabetes
melitus, malaria, HIV, sifilis, TBC, anemia berat, hipertensi, infeksi saluran kemih, penyakit
kelamin, gangguan kejiwaan, atau penyakit lain yang menurut dokter dapat berisiko terhadap
kehamilan saat ini.
22. Tele-elektrokardiografi yang selanjutnya disingkat Tele-EKG adalah pelayanan
elektrokardiografi dengan menggunakan transmisi elektronik gambar dari semua modalitas
elektrokardiografi beserta data pendukung dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Peminta
Konsultasi ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemberi Konsultasi, untuk mendapatkan
Expertise dalam hal penegakan diagnosis.
23. Tele-ultrasonografi yang selanjutnya disingkat Tele-USG adalah pelayanan ultrasonografi
obstetrik dengan menggunakan transmisi elektronik gambar dari semua modalitas
ultrasonografi obstetrik beserta data pendukung dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Peminta
Konsultasi ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemberi Konsultasi, untuk mendapatkan
Expertise dalam hal penegakan diagnosis.
24. Telekonsultasi klinis adalah pelayanan konsultasi klinis jarak jauh untuk membantu
menegakkan diagnosis, dan/atau memberikan pertimbangan/saran tata laksana.
Telekonsultasi klinis dapat dilakukan secara tertulis, suara, dan/atau video dan harus
terekam, tercatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
25. Telemedicine adalah pemberian pelayanan kesehatan jarak jauh oleh profesional kesehatan
dengan menggunakan teknologi informasi dan komunikasi, meliputi pertukaran informasi
diagnosis, pengobatan, pencegahan penyakit dan cedera, penelitian dan evaluasi, dan

5
 pendidikan berkelanjutan penyedia layanan kesehatan untuk kepentingan peningkatan
kesehatan individu dan masyarakat.
26. Telemedicine Community Based adalah Telemedicine yang dilaksanakan antara Peserta
terdaftar dengan Dokter FKTP, berupa konsultasi KIE maupun konsultasi untuk menegakkan
diagnosis, terapi, dan/atau pencegahan penyakit.
27. Telemedicine Hospital Based adalah Telemedicine yang dilaksanakan antara fasilitas
pelayanan kesehatan satu dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang lain berupa konsultasi
untuk menegakkan diagnosis, terapi, dan/atau pencegahan penyakit.

Pasal 2

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Kesepakatan Bersama ini adalah sebagai dasar PARA PIHAK untuk membentuk
sinergisitas dalam melaksanakan pengembangan sistem pelayanan Kesehatan dan sistem
pembayaran berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan antara PARA
PIHAK.
(2) Tujuan Kesepakatan Bersama ini adalah untuk memberikan kepastian terselenggaranya
pengembangan sistem pelayanan Kesehatan dan sistem pembayaran berbasis
Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan.

Pasal 3

RUANG LINGKUP

Dengan tetap mempertimbangkan Peraturan, Kebijakan, Prosedur dan ketentuan yang berlaku,
Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini adalah sebagai berikut:

1. Kerja sama dan koordinasi di bidang pelayanan dan pembayaran Telemedicine Antar
Faskes (Telemedicine Hospital Based);

2. Pemanfaatan potensi sumber daya yang dimiliki oleh PARA PIHAK;

3. Pemanfaatan hasil-hasil pelaksanaan pelayanan Telemedicine yang dapat digunakan

dalam pelayanan kesehatan dan teknologi; dan

4. Pengelolaan, pertukaran informasi, dan penggunaan data yang diperlukan.

6
 Pasal 4
PELAKSANAAN
(1) PARA PIHAK sepakat bahwa ruang lingkup dalam Pasal 3 Kesepakatan Bersama ini akan
ditindaklanjuti dengan kerjasama teknis antara PARA PIHAK.
(2) Kerjasama teknis sebagaimana ayat (1) akan dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama
tersendiri dimana masing-masing PIHAK harus memenuhi hak dan kewajibannya sesuai
dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.

Pasal 5
SOSIALISASI
(1) PARA PIHAK baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama melaksanakan sosialisasi
Kesepakatan Bersama dalam rangka pelaksanaan tugas dan kewenangan PARA PIHAK
(2) Sasaran sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a. Peserta terdaftar di FKTP

b. Peserta PRB

c. Peserta Potensi PRB

d. Peserta Kehamilan

e. Fasyankes Peminta Konsultasi “Diampu”

f. Fasyankes Pemberi Konsultasi “Pengampu”

g. Pegawai PARA PIHAK

h. Pihak lain yang dipandang perlu

7
 Pasal 6

MONITORING DAN EVALUASI

(1) PARA PIHAK sepakat untuk melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan
kesepakatan bersama ini secara berkala pada bulan selanjutnya.
(2) Pelaksanaan monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud ayat (1) dikoordinasikan oleh
pejabat yang ditunjuk oleh masing-masing PIHAK.

Pasal 7

PENANGGUNG JAWAB

(1) Penanggung jawab sebagaimana dimaksud pada Kesepakatan Bersama ini dilaksanakan
oleh PARA PIHAK dengan menunjuk wakil-wakilnya sesuai dengan ruang lingkup tugas dan
fungsi masing-masing
(2) Penanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) :

a. PIHAK KESATU Kepala Cabang wilayah pengembangan sistem pelayanan Kesehatan

dan sistem pembayaran berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan Kesehatan

b. PIHAK KEDUA ..............................................

c. PIHAK KETIGA ..............................................

d. PIHAK KEEMPAT ...........................................

e. PIHAK KELIMA ................................................

Pasal 8

JANGKA WAKTU

(1) Kesepakatan Bersama ini berlaku selama 20 (dua puluh) bulan terhitung sejak tanggal
01 April 2022 sampai dengan 31 Desember 2023
(2) Pelaksanaan Kesepakatan Bersama dapat diperpanjang sesuai kebutuhan berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK dengan terlebih dahulu dilakukan koordinasi selambat-
lambatnya 30 hari sebelum berakhir jangka waktu kesepakatan bersama ini.

8
 Pasal 9

PEMBIAYAAN

(1) Pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini dibebankan pada
PIHAK KESATU dengan berdasarkan tagihan yang diklaim oleh PIHAK KETIGA. dengan
rincian sebagai berikut:
a. Peserta Telemedicine Hospital Based yang tidak dirujuk
Tarif klaim Telemedicine pada pasien yang dilakukan Telekonsultasi dan tidak dirujuk
secara fisik ke FKRTL selama periode pengembangan ini ditetapkan sebagai berikut:
i. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 01 Mei 2022:

TARIF UJI COBA PKM KLINIK PRATAMA

TELEMEDICINE HOSPITAL BASED TOTAL TOTAL
(PASIEN TIDAK DILAKUKAN RUJUKAN FISIK) FKTP FKRTL FKTP FKRTL
TARIF TARIF
TELEKONSULTASI KLINIS 40.000 10.000 30.000 40.000 10.000 30.000
TELE EKG* 60.000 25.000 35.000 65.000 30.000 35.000
TELE USG* 65.000 30.000 35.000 70.000 35.000 35.000
* = sudah termasuk biaya dukungan alat penunjang, tindakan di FKTP, dan pembacaan expertise oleh Dokter Spesialis FKRTL serta Telekonsultasi Klinis

b. Peserta Telemedicine Hospital Based yang dirujuk

Tarif klaim Telemedicine pada pasien yang dilakukan Telekonsultasi, tetapi tetap harus
dirujuk secara fisik ke FKRTL berdasarkan hasil telekonsultasi selama periode
pengembangan ini ditetapkan paling banyak hanya 15% (lima belas persen) dari
seluruh kasus Telemedicine Hospital Based pada masing-masing FKTP dan
dibayarkan sebagai berikut:
i. Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 01 Juli 2022:

9
 TARIF UJI COBA PKM KLINIK PRATAMA
TELEMEDICINE HOSPITAL BASED
(PASIEN TETAP HARUS DILAKUKAN RUJUKAN FISIK TOTAL TOTAL
FKTP FKRTL FKTP FKRTL
BERDASARKAN KONSULTASI MELALUI TELEMEDICINE) TARIF TARIF
TELEKONSULTASI KLINIS 15.000 0 15.000 15.000 0 15.000
TELE EKG* 32.500 15.000 17.500 37.500 20.000 17.500
TELE USG* 37.500 20.000 17.500 42.500 25.000 17.500
* = sudah termasuk biaya dukungan alat penunjang, tindakan di FKTP, dan pembacaan expertise oleh Dokter Spesialis FKRTL serta Telekonsultasi Klinis

(2) BPJS Kesehatan Kantor Cabang membayarkan sesuai Tarif Pelayanan Telemedicine
Hospital Based seluruhnya kepada FKTP Uji Coba. FKTP selanjutnya berkewajiban
melakukan pembayaran kepada FKRTL sesuai besaran yang tercantum pada kolom
“FKRTL” pada masing-masing jenis tarif uji coba sesuai ketentuan masa pemberlakuan.
(3) Dalam hal pembayaran mengakibatkan biaya transfer karena perbedaan bank, biaya
menjadi tanggungan penerima pembayaran.

Pasal 10
ADDENDUM /PERUBAHAN KESEPAKATAN BERSAMA
Apabila terjadi perubahan (penambahan/pengurangan) mengenai isi ketentuan yang terdapat di
dalam Kesepakatan Bersama ini, maka atas kesepakatan PARA PIHAK dapat dilakukan
perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kesepakatan Bersama ini.
Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) asli yang masing-masing bermeterai
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

……………….. ......................... ........................

10
PIHAK KEEMPAT PIHAK KELIMA

……………….. .....................

11
12