KONSEP PEDOMAN FKTP

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KEDEPUTIAN WILAYAH........
DENGAN
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KEPOLISIAN DAERAH…......................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

NOMOR : .............................
NOMOR :……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di ......., pada hari
.....tanggal .......Bulan....tahun.........., oleh dan antara :

I. ….……selaku Deputi Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Wilayah……………....….yang berkedudukan dan berkantor di Jalan ………….., dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang mengacu pada Keputusan Direksi Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor : ……… tanggal …………. karenanya
sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Direksi Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan berkedudukan di Jalan ............., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

II. KOMBES POL ...... selaku Kepala Bidang Kedokteran dan Kesehatan Kepolisian
Daerah.......berdasarkan Surat Perintah Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor……… : tanggal ………….tentang Penunjukan dan Pendelegasian Wewenang
Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama, berkedudukan dan beralamat di
………………………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Kepolisian
……………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. bahwa PIHAK PERTAMA merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan oleh
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;

b. bahwa PIHAK KEDUA merupakan unsur pendukung yang berada di bawah Kapolri yang
bertugas membina dan menyelenggarakan fungsi kedokteran dan kesehatan kepolisian
yang meliputi kedokteran kepolisian, kesehatan kesamaptaan dan pelayanan kesehatan di
lingkungan Polri.

1
Dengan memperhatikan Nota Kesepahaman antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan dengan Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 06/MOU/0318 dan Nomor:
B/12/III/2018 tentang Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat, PARA
PIHAK setuju dan sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional,
selanjutnya disebut Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut.

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini, yang dimaksud dengan:

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah
Pusat atau Pemerintah Daerah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan) yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA adalah badan hukum, yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
3. Satuan Kesehatan selanjutnya disebut Satkes adalah sub satuan kerja (subsatker)
dibidang Kedokteran dan Kesehatan yang berfungsi sebagai poliklinik.
4. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.
5. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar sebagai
Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta paling sedikit memuat nama dan nomor
identitas Peserta yang terintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali
untuk bayi baru lahir dari ibu yang terdaftar sebagai PBI.
6. Pelayanan Kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara
bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan,
keluarga, kelompok dan ataupun masyarakat.
7. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.
8. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (selanjutnya disingkat FKTP) adalah fasilitas
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar dalam rangka upaya
kesehatan perorangan tingkat pertama.
9. Fasilitas Kesehatan Polri yang selanjutnya disebut Faskes Polri adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan di lingkungan Polri baik Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Polri dan
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Polri.
10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Polri selanjutnya disebut FKTP Polri adalah Poliklinik,
Satkes dan Rumah Sakit Bhayangkara kelas D Pratama Polri yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi

2
 pelayanan rawat jalan dan rawat inap serta dinyatakan telah memenuhi persyaratan sesuai
peraturan Perundang-undangan.
11. Fasilitas Kesehatan Rujukan tingkat Lanjutan Polri yang selanjutnya disebut FKRTL Polri
adalah Rumah Sakit Bhayangkara yang melaksanakan pelayanan kesehatan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, rawat
inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
12. Pola jejaring antar FKTP Polri adalah pola dimana peserta Pegawai Negeri pada Polri dan
keluarga dapat dilayani di seluruh FKTP dalam lingkungan Polri dengan menggunakan
aplikasi P-Care di setiap faskes PIHAK KEDUA yang terhubungkan secara online.
13. Jejaring Faskes adalah mekanisme kerja sama adanya hubungan kerja sama yang
dilakukan pihak fasilitas kesehatan tingkat pertama.
14. Rawat Jalan Tingkat Pertama (untuk selanjutnya disebut RJTP) adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada FKTP untuk
keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
15. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan/FKTP Polri rawat inap/RS
Kelas D Pratama, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan medis lainnya, dimana Peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap
paling singkat 1 (satu) hari.
16. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh FKTP dan disertakan sebagai
salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
17. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan.
18. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik
pelayanan obat RJTP dan RITP.
19. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada FKTP berdasarkan
jumlah Peserta yang terdaftar pada PIHAK KEDUA.
20. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK
PERTAMA kepada FKTP berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
21. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat kelengkapan sumber
daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk penetapan besaran kapitasi bagi FKTP
Polri.
22. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK PERTAMA kepada
FKTP berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
23. Klaim adalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun rawat inap yang
dibayarkan ke Faskes PIHAK KEDUA.
24. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal.
25. Pelayanan Non Kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta dan tercakup
dalam benefit yang berhak diterima oleh Peserta Program JKN dan dibayarkan sesuai
dengan jenis dan jumlah pelayanan.
26. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta
Program Rujuk Balik di FKRTL atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat.
27. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada penderita penyakit
kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan atau asuhan

3
 keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di FKTP atas rekomendasi/rujukan dari
dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat.
28. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta untuk pemberian
informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi Peserta dan keluarga.
29. Kontak Pertama (First Contact) adalah fungsi FKTP sebagai tempat pertama yang
dikunjungi Peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan dan Peserta mempercayakan
pemenuhan kebutuhan medis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP.
30. Kontinuitas Pelayanan (Continuity) adalah hubungan FKTP dengan Peserta yang
berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
serta monitoring/control kesehatan oleh FKTP Peserta berkelanjutan.
31. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi FKTP memberikan pelayanan secara
komprehensif mencakup promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif sesuai dengan
kebutuhan Peserta untuk mengurangi angka morbiditas.
32. Koordinasi (Coordination) adalah fungsi FKTP yang berperan sebagai koordinator
pelayanan bagi Peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya.
33. Monitoring dan Evaluasi adalah kegiatan secara terus menerus untuk memantau
perkembangan dalam pelaksanaan tugas dan menilai hasil yang telah dicapai serta
kendala yang dihadapi.
34. Komitmen pelayanan adalah komitmen FKTP untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui
pencapaian indikator pelayanan kesehatan perorangan yang disepakati.
35. Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan adalah penyesuaian besaran tarif
kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian indikator pelayanan kesehatan
perorangan yang disepakati berupa komitmen pelayanan FKTP dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan.
36. Angka Kontak adalah indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan
pelayanan primer di FKTP oleh Peserta dan kepedulian serta upaya FKTP terhadap
kesehatan Peserta pada setiap 1000 (seribu) Peserta terdaftar di FKTP yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
37. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik adalah indikator untuk mengetahui
optimalnya koordinasi dan kerjasama antara FKTP dengan FKRTL sehingga sistem
rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya.
38. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut Prolanis adalah suatu
sistem yang memadukan antara penatalaksanaan pelayanan kesehatan dan komunikasi
bagi sekelompok Peserta dengan kondisi penyakit tertentu melalui upaya penanganan
penyakit secara mandiri.
39. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP adalah indikator untuk mengetahui
pemanfaatan FKTP oleh Peserta Prolanis dan kesinambungan FKTP dalam melaksanakan
pemeliharaan kesehatan Peserta Prolanis.
40. Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program JKN pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan
dengan sengaja oleh Peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,
serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari
Program JKN dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak
sesuai dengan ketentuan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

4
(1) Maksud Perjanjian ini adalah sebagai pedoman bagi PARA PIHAK dalam rangka
penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan di FKTP
Polri.

(2) Tujuan Perjanjian ini adalah terwujudnya kerja sama dan sinergi PARA PIHAK dalam
rangka penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan di
FKTP Polri.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi:

(1) Rekonsiliasi data peserta Program Jaminan Kesehatan yang terdaftar di FKTP PIHAK
KEDUA;
(2) Prosedur pelayanan kesehatan FKTP PIHAK KEDUA;
(3) Pembayaran pemanfaatan FKTP PIHAK KEDUA;
(4) Monitoring evaluasi dan laporan Pelayanan Kesehatan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut:
(1) Hak PIHAK PERTAMA
a. Menentukan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan tarif kapitasi dan kinerja
pelayanan PIHAK KEDUA sebagaimana Lampiran 1;
b. Melakukan evaluasi atas capaian kinerja pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA sebelum dilakukan penyesuaian atas kapitasi;
c. Mendapatkan data dan informasi tertulis tentang perubahan Sumber Daya Manusia,
kelengkapan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada Peserta (termasuk melihat rekam medis sesuai peraturan perundang-
undangan);
d. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis melalui aplikasi dan/atau laporan
lainnya yang berkaitan dengan program Jaminan Kesehatan dari PIHAK KEDUA,
kecuali wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data, laporan pelayanan
dalam bentuk manual;
e. Memperoleh identitas petugas yang melakukan entry data pelayanan program
jaminan kesehatan, perangkat keras (Hard ware) dan jaringan komunikasi data yang
berfungsi dengan baik;
f. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi lengkap setiap bulan paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya;
g. Melaksanakan audit terhadap pembayaran kapitasi dan non kapitasi/klaim yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK lain sesuai peraturan perundang-
undangan;

5
 h. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika terjadi
kelebihan pembayaran setelah dilakukan audit tiap bulan sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku;
i. Memfasilitasi Tim Kendali Mutu Kendali Biaya dan Tim Pencegahan Kecurangan
FKTP dalam melakukan pengawasan, pemeriksaan dan pemberian rekomendasi atas
pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA;

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Melakukan pembayaran pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA sebagai
berikut:
1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi sebagaimana Lampiran 1.
2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku.
b. Menyampaikan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan tarif kapitasi yang
ditentukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;
c. Menyampaikan umpan balik hasil evaluasi pelayanan kesehatan kepada Peserta dan
kinerja FKTP sebelum dilakukan penyesuaian atas kapitasi PIHAK KEDUA;
d. Melakukan pembayaran biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal
15 (lima belas) bulan berjalan melalui Kas Negara;
e. Melakukan pembayaran klaim non kapitasi kepada FKTP atau Jejaringnya atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
dokumen Klaim diterima lengkap;
f. Menyediakan sistem informasi data pelayanan Peserta jaminan kesehatan dan
daftar FKRTL di FKTP;
g. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes PIHAK KEDUA;
h. Memberikan daftar Faskes rujukan di luar FKRTL Polri dalam wilayah kerja yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA;
i. Menyediakan aplikasi P-Care di setiap faskes PIHAK KEDUA yang terhubungkan
secara online dan melatih tenaga pengolahan data pelayanan pasien pada FKTP dan
user manualnya; Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan,
pembayaran dan proses kerjasama PIHAK KEDUA;
j. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan
kesehatan kepada peserta;
k. Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerjasama PIHAK KEDUA;
l. Menyediakan data kepesertaan FKTP PIHAK KEDUA setelah dilakukan
rekonsiliasi secara terinci yaitu Pegawai Negeri pada Polri, anggota keluarga,
Purnawirawan serta masyarakat umum melalui aplikasi P-care atau soft copy;
m. Menyampaikan hasil survey kepuasan Peserta kepada PIHAK KEDUA;

6
 n. Menyediakan sarana/unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi dan
penanganaan pengaduan bagi Peserta;
o. Melakukan kegiatan peningkatan pemahaman kepada FKTP PIHAK KEDUA dalam
rangka meningkatkan mutu layanan berupa pelatihan/lokakarya/dan kegiatan lain
yang sejenis;
p. Meningkatkan sistem dan metode pelayanan kesehatan merujuk pada peraturan
perundangan terkait Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBKP) secara
bertahap;
q. Memberikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika terjadi kekurangan
pembayaran setelah dilakukan audit tiap bulan sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku;

(3) Hak PIHAK KEDUA

a. Mengajukan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan tarif kapitasi
sebagaimana Lampiran 1 kepada PIHAK PERTAMA;
b. Menerima umpan balik hasil evaluasi pelayanan kepada peserta dan kinerja FKTP
PIHAK KEDUA sebelum dilakukan penyesuaian kapitasi oleh PIHAK PERTAMA;

c. Menerima pembayaran pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA sebagai berikut

1) Kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi sebagaimana

Lampiran 1.

2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku.

d. Menerima pembayaran biaya kapitasi dari PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal
15 (lima belas) bulan berjalan melalui Kas Negara;
e. Menerima pembayaran klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen Klaim diterima lengkap
oleh PIHAK PERTAMA;
f. Menerima data kepesertaan FKTP setelah dilakukan rekonsiliasi PARA PIHAK
secara terinci yaitu Pegawai Negeri pada Polri, anggota keluarga, purnawirawan
serta masyarakat umum melalui aplikasi Pcare atau soft copy;
g. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari PIHAK
PERTAMA;

h. Memperoleh informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan

proses kerjasama dari PIHAK PERTAMA;

i. Menerima kompensasi pembayaran dari PIHAK PERTAMA dalam hal terjadinya

kekurangan pembayaran setelah dilakukan audit sesuai dengan peraturan
perundang undangan yang berlaku;

j. Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi dan non kapitasi oleh PIHAK
PERTAMA, PIHAK KEDUA dapat mengenakan sanksi administrasi berupa denda
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

7
 k. Dalam hal ketidak lengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang disampaikan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dapat menerima
informasi kekurangan berkas dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen diterima oleh PIHAK PERTAMA;

l. Menerima hasil survey kepuasan peserta dari PIHAK PERTAMA;

m. Memperoleh peningkatan pemahaman dari PIHAK PERTAMA dalam rangka

meningkatkan mutu layanan FKTP berupa pelatihan/lokakarya/dan kegiatan lain yang
sejenis;

n. Memperoleh format pencatatan pelaporan;

o. Memperoleh daftar faskes rujukan di luar FKRTL Polri dalam wilayah kerja yang
ditunjuk atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA;

p. Khusus Pegawai Negeri pada Polri dan anggota keluarganya dan purnawirawan
sebagai Peserta JKN-KIS PIHAK KEDUA mengikuti pola jejaring antar FKTP Polri
yang terintegrasi secara online dan sistem rujukan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal perubahan

yang meliputi sumber daya manusia, kelengkapan sarana prasarana, pelayanan
kepada Peserta;

b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan ruang lingkup dan
prosedur pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran 2;

c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan
Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI);

d. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang

mengalami kegawatdaruratan medis atau berada di luar wilayah FKTP tempat
Peserta terdaftar;

e. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban peserta termasuk mengenai

pelayanan JKN;

f. Menyediakan obat-obatan sesuai indikasi medis;

g. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskesnya kepada Peserta

sesuai dengan ketentuan, melakukan sosialisasi terkait isi perjanjian dan pembinaan
berkelanjutan kepada jejaring;

h. Menyampaikan laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah

kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis melalui aplikasi dan/atau laporan
lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA, kecuali wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data, laporan
pelayanan dalam bentuk manual;

8
 i. Menyediakan petugas entri data pelayanan Jaminan Kesehatan, perangkat keras
(hardware) dan jaringan komunikasi data yang berfungsi dengan baik;

j. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi lengkap setiap bulan paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya yang sudah dilakukan verifikasi internal;

k. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi

kelebihan pembayaran setelah dilakukan audit di bulan berikutnya sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku;

l. Melaksanakan rekomendasi Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) dan Tim
Pencegahan Kecurangan FKTP;

m. Menyediakan sarana/unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi dan

penanganan pengaduan bagi Peserta;

n. Melaksanakan sistem dan metode pelayanan kesehatan merujuk pada peraturan

perundangan terkait Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBKP) yang
dilaksanakan secara bertahap oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 5
INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN PESERTA

(1) Peserta yang tidak puas terhadap pelayanan Jaminan Kesehatan dapat menyampaikan
pengaduan langsung maupun tidak langsung kepada PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK
KEDUA.
(2) Pengaduan secara langsung dapat dilakukan melalui:
a. tatap muka, yaitu Peserta bertemu dengan petugas PIHAK
PERTAMA dan/atau petugas PIHAK KEDUA; atau
b. media saluran telepon, yaitu akses melalui salah satu
layanan pada BPJS Kesehatan Care Center 1500400 dan/atau Hotline Service
Fasilitas Kesehatan.
(3) Standar Pelayanan Penanganan Pengaduan Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diatur dalam Lampiran 3 Perjanjian ini.

PASAL 6
JEJARING FASKES

(1) PIHAK KEDUA dapat bekerja sama dengan Jejaring Faskes dengan mempertimbangkan
kemampuan dan kapasitas pengawasan PIHAK KEDUA;

(2) PIHAK KEDUA dapat bekerjasama dengan Jejaring Faskes antara lain Instalasi
Farmasi/Apotek/Laboratorium yang telah menjalin kerja sama dengan PIHAK PERTAMA;

(3) Jejaring Faskes yang bekerjasama dengan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada
ayat (2),tercantum pada Lampiran 4;

9
(4) Jejaring Faskes sebagaimana dimaksud pada ayat (3), menandatangani pernyataan
persetujuan yang tercantum pada Lampiran 5.

PASAL 7
KERAHASIAAN INFORMASI

PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya untuk memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut
isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah berakhirnya
Perjanjian ini, kepada PIHAK ketiga lainnya baik yang berupa badan hukum, perorangan,
kecuali:

a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan ijin tentang hal-
hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;

b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau
tersedia untuk masyarakat umum;

c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan
resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait dengan
hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;

d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut

harus disampaikan kepada PIHAK lain yang disebut secara jelas dalam peraturan
perundang-undangan tersebut.

PASAL 8
PEMBAYARAN PEMANFAATAN FASKES PIHAK KEDUA

(1) PIHAK PERTAMA membayar kapitasi FKTP PIHAK KEDUA sesuai dengan Peraturan
Perundangan-undangan dengan mekanisme sistem Penerimaan Negara Bukan Pajak
(PNBP) secara elektronik.

(2) PIHAK PERTAMA melaksanakan pembayaran kapitasi sebagaimana yang dimaksud pada
ayat (1) berdasarkan data jumlah peserta yang terdaftar di FKTP PIHAK KEDUA dan
ketentuan norma kapitasi sebagaimana Lampiran 1.

(3) PIHAK PERTAMA melaksanakan pembayaran tagihan/klaim dari pelayanan kesehatan

FKTP PIHAK KEDUA setelah melalui proses verifikasi.

PASAL 9
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN

10
(1) PIHAK PERTAMA menyampaikan jumlah kepesertaan FKTP PIHAK KEDUA secara
terinci yaitu Pegawai Negeri pada Polri dan anggota keluarga serta masyarakat umum
melalui aplikasi dan soft copy sesudah pembayaran dana kapitasi.

(2) PIHAK PERTAMA memberikan laporan pembayaran Kapitasi FKTP dengan sistem
informasi PNBP Online (Simponi) kepada PIHAK KEDUA setiap bulan dengan tembusan
ke Pusat Keuangan Mabes Polri/Kepala Bidang Keuangan Polda.

(3) PIHAK KEDUA membuat laporan pelayanan rawat jalan tingkat pertama (RJTP) sesuai
dengan Lampiran 6 dan laporan rawat inap tingkat pertama (RITP) sesuai dengan
Lampiran 7.

PASAL 10
SOSIALISASI

Perjanjian ini dalam pelaksanaannya disosialisasikan oleh PARA PIHAK secara bersama-sama
maupun masing-masing kepada jajarannya, guna diketahui dan dilaksanakan.

PASAL 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu ….. tahun terhitung sejak tanggal .....(bulan)...
(tahun) ... dan berakhir pada tanggal ..... (bulan)... (tahun)....

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.

(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 12
MONITORING DAN EVALUASI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PARA PIHAK akan melakukan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh FKTP PIHAK KEDUA secara berkala melalui mekanisme yang ditetapkan.

11
(2) Hasil evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan) ditembuskan kepada Pusdokkes POLRI.

(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA secara langsung
dan/atau dengan akademisi, organisasi profesi, dinas kesehatan, Pusdokkes Polri berhak
untuk melakukan pengawasan atas pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA.

(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator antara lain : angka kunjungan, rasio rujukan,
angka kontak,angka rujukan non spesialistik, pengelolaan prolanis dan walk trough audit.

PASAL 13
WANPRESTASI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan isi perjanjian ini;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan
ketentuan;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;
d. tidak melaksanakan kewajiban serta ketentuan lain sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini;
maka PIHAK PERTAMA berhak memberikan surat peringatan secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA, dan selanjutnya diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh
PARA PIHAK.

(2) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud namun tidak terbatas pada :
a. membuat Klaim fiktif;
b. tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan
sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan khususnya tenaga medis,
kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas
layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal yang
merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi.

(3) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian, maka
pemulihan kerugian dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran kapitasi
dan/atau non kapitasi yang dituangkan dalam berita acara pemulihan kerugian;
b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian
berakhir, maka pemulihan kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke

12
 rekening pihak yang dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan
Kerugian.

(4) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak
memberikan surat peringatan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.

(5) Dalam hal surat peringatan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan
kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 14
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas)hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian
ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 15
KORESPONDENSI

Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak

13
lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan
secara langsung, pos, ekspedisi, faksimili atau email dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN WILAYAH...

JL. .......................
Kode Pos

Telp :
Faksimili :
E-mail :

PIHAK KEDUA: BIDDOKKES POLDA .....

Jl. ..........
Up. :
Telp. :
Faksimili : ................

PUSAT KEUANGAN MABES POLRI

Jl. Trunojoyo 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110
Up. :
Telp. :
Faksimili : ................

BIDANG KEUANGAN POLDA …….

Jl. ..........
Up. :
Telp. :
Faksimili : ................

BIDYANKES PUSDOKKES POLRI

Jl. Trunojoyo 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan12110
Up. : Kombes Pol dr. Leny Pintowari, SpKO
Telp. :
Faksimili :

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu
kepada yang lain, secara tertulis.

Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah diterima oleh PARA PIHAK apabila:
a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak
dikirimkannya surat tersebut;

14
c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah
dilakukan konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi; dan/atau
d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah
dilakukan konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 16
PEMBIAYAAN

Seluruh biaya yang timbul berkaitan dengan Perjanjian ini dibebankan kepada anggaran PARA
PIHAK.

PASAL 17
ADDENDUM

Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian ini, dan dianggap penting oleh PARA
PIHAK, akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK, dan dituangkan kedalam suatu Perjanjian
tambahan (addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 18
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan antara PARA PIHAK dalam rangka
pelaksanaan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan secara
musyawarah dan mufakat.

(2) Apabila kesepakatan tidak dicapai oleh PARA PIHAK sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), maka perselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri ...…..
(sesuai domisili)

PASAL 19
PENUTUP

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani, dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-
masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, setelah ditandatangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KABIDDOKKES POLDA………..

15
DEPUTI DIREKSI WILAYAH............. dr....................
............. KOMBES POL................

16
 Lampiran 1 Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PEMBAYARAN PEMANFAATAN FASKES PIHAK KEDUA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

- Norma Kapitasi

Rumkit
No Norma Kapitasi Poliklinik /Satkes Polri Bhayangkara
Tk. IV Pratama
Ketersedian
8.000 9.000 9.000 10.000 10.000
1 Dokter umum
a. 1 orang √ √
b. 2 orang √ √ √
2 Dokter Gigi
a. tidak ada √ √
b. ada √ √ √

- Tarif non kapitasi pada RJTP

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Penunjang Prolanis

Rp. 10.000,- (Sepuluh
Ribu Rupiah) sampai
1 bulan 1 kali bagi peserta
- Pemeriksaan GDP dengan Rp. 20.000,-
Prolanis DM
(Dua Puluh Ribu
Rupiah)
Rp.160.000,- (Seratus
Enam Puluh Ribu
- Pemeriksaan Rupiah) sampai 6 bulan 1 kali bagi peserta
HbA1c dengan Rp. 200.000,- Prolanis DM
(Dua Ratus Ribu
Rupiah)
Rp. 120.000,-.
- Pemeriksaan
(seratus dua puluh 2 kali dalam 1 tahun bagi
Microalbuminuria
ribu rupiah) seluruh peserta Prolanis
Rp. 30.000,-
- Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun bagi
(tiga puluh ribu
Ureum seluruh peserta Prolanis
rupiah)
- Pemeriksaan Rp. 30.000,- 2 kali dalam 1 tahun bagi
Kreatinin (tiga puluh ribu seluruh peserta Prolanis
rupiah)

17
No Pemeriksaan Tarif Keterangan

Rp. 45.000,-
- Pemeriksaan
(empat puluh lima ribu 2 kali dalam 1 tahun bagi
Kolesterol Total
rupiah) seluruh peserta Prolanis
Rp. 60.000,-
- Pemeriksaan
(enam puluh ribu 2 kali dalam 1 tahun bagi
Kolesterol LDL
rupiah) seluruh peserta Prolanis
Rp. 45.000,-
- Pemeriksaan
(empat puluh lima ribu 2 kali dalam 1 tahun bagi
Kolesterol HDL
rupiah) seluruh peserta Prolanis
Rp. 50.000,-
- Pemeriksaan
(lima puluh ribu 2 kali dalam 1 tahun bagi
Trigliserida
rupiah) seluruh peserta Prolanis
2 Pelayanan Skrining Kesehatan
- Pemeriksaan IVA Rp. 25.000,- 1 kali dalam 365 hari,
(dua puluh lima ribu Apabila selama 3 tahun
rupiah) berturut-turut hasilnya
negative maka selanjutnya
per 5 tahun sekali.
- Pemeriksaan Rp. 125.000,- 1 kali dalam 365 hari,
papsmear (seratus dua puluh Apabila selama 3 tahun
lima ribu rupiah) berturut-turut hasilnya
negative maka selanjutnya
per 5 tahun sekali.
- Pemeriksaan GDP Rp. 10.000,- (Sepuluh Untuk peserta Skrining
dan GDPP Ribu Rupiah) sampai Riwayat Kesehatan
dengan Rp. 20.000,- dengan hasil risiko sedang
(Dua Puluh Ribu dan tinggi DM
Rupiah)
- Terapi Krio Rp. 150.000,- Untuk kasus IVA Positif
(seratus lima puluh
ribu rupiah)
3 Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB
- Paket ANC Rp. 200.000,- -diberikan dalam bentuk
(dua ratus ribu rupiah) paket paling sedikit 4
(empat) kali pemeriksaan
-jenis pemeriksaan sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku
-dalam hal pemeriksaan
ANC tidak dilakukan di
satu tempat maka
dibayarkan perkunjungan
sebesar Rp. 50.000,- (lima
puluh ribu rupiah)

18
 No Pemeriksaan Tarif Keterangan

- Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- (dua -diberikan dalam kurun

puluh lima ribu waktu kunjungan dengan
rupiah)/ kunjungan ketentuan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan
kedua (KF1-KN1 dan KF2-
KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus
ketiga (KN3), serta 1
(satu) kali kunjungan ibu
nifas ketiga (KF3).
- Pemasangan Rp. 100.000,- -
dan/atau (seratus ribu rupiah)
pencabutan
IUD/implant
- Pelayanan suntik Rp. 15.000,- -Per kali suntik
KB (lima belas ribu
rupiah)
- Penanganan Rp 125.000,- -
komplikasi KB (seratus dua puluh
lima ribu)
- Pelayanan Keluarga Rp. 350.000,- -
Berencana metode (tiga ratus lima puluh
Operasi Pria ribu rupiah)
(KBMOP)/vasektomi
4 - Protesa Gigi Maksimal -Diberikan paling cepat 2
Rp. 1.000.000,- (dua) tahun sekali atas
(satu juta rupiah) indikasi medis untuk gigi
yang sama
-Full protesa gigi maksimal
Rp. 1.000.000,-
-Masing-masing rahang
maksimal Rp. 500.000,-
- Ambulance Sesuai dengan tarif -Penggantian biaya
Perda pelayanan ambulan
diberikan pada pelayanan
5 ambulan darat dan
ambulan air
-Dalam hal belum terdapat
tarif Perda maka mengacu
pada standar yang berlaku
pada daerah dengan
karakteristik geografis
yang setara pada satu
wilayah

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) bagi Klinik dengan fasilitas rawat Inap
- Dibayarkan berdasarkan tarif non kapitasi

19
 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Paket Persalinan pervaginam normal oleh Bidan Rp 700.000
2 Paket Persalinan pervaginam normal oleh Dokter Rp 800.000
3 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan Rp 125.000
atau neonatal

c. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan***

(Bagi Klinik Pratama yang menjalankan KBK)

1. Penerapan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan dilaksanakan

oleh Klinik Pratama Polri dengan kriteria:
1) Telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan minimal 1 (satu) tahun; dan
2) Minimal peserta terdaftar pada Klinik Pratama 5.000 Peserta.

2. Target pemenuhan komitmen pelayanan adalah batasan optimal indikator

komitmen pelayanan yang harus dipenuhi oleh FKTP.
3. Zona aman adalah kondisi FKTP dapat mencapai target pemenuhan komitmen
pelayanan.
4. Zona Tidak Aman adalah kondisi FKTP tidak dapat mencapai target pemenuhan
komitmen pelayanan.
5. Cara penilaian indikator
a). Indikator Angka Kontak (AK)
1) Angka kontak merupakan indikator untuk mengetahui tingkat
aksesibilitas dan pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh
Peserta serta upaya FKTP terhadap kesehatan Peserta pada
setiap 1000 (seribu) Peserta terdaftar di FKTP yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.

2) Indikator Angka Kontak (AK) dihitung dengan formulasi

perhitungan sebagai berikut:

AK = jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak x 1000

jumlah Peserta terdaftar di FKTP

Angka kontak adalah perbandingan jumlah Peserta terdaftar yang

melakukan kontak dengan FKTP dengan total jumlah Peserta
terdaftar di FKTP dikali 1000 (seribu).

3) Jumlah Peserta yang melakukan kontak adalah jumlah Peserta

JKN (per nomor identitas Peserta) yang terdaftar di satu FKTP dan
mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di
dalam gedung maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan
frekuensi kedatangan Peserta dalam satu bulan.

20
 4) Jumlah Peserta terdaftar adalah jumlah Peserta JKN yang terdaftar
di PIHAK KEDUA per bulan

5) Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian adalah:

(a) Tempat kontak antara Peserta dengan FKTP, Jaringan

pelayanan Klinik, Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
UKBM, Rumah atau domisili Peserta yang dikunjungi oleh
FKTP, dan Unit Kesehatan Sekolah;

(b) Jenis pelayanan

i. kunjungan sakit;

ii. kunjungan sehat

(c) Bentuk kontak lain yang dapat diukur dan telah disepakati
antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan BPJS
Kesehatan, baik kunjungan sehat maupun kunjungan sakit.

6) Pada saat dilakukan penilaian, tim penilai melakukan uji sampling

terhadap kontak yang dilaporkan oleh FKTP berupa bukti, antara
lain:

(1) daftar hadir/bukti kedatangan Peserta (tanda tangan Peserta);

(2) hasil pemeriksaan yang dilakukan, misalnya tekanan darah,

GDP/GDPP, berat badan;

(3) dokumentasi kegiatan (foto atau video).

sesuai kebutuhan tim penilai.

b) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

1) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik merupakan

indikator untuk mengetahui optimalnya koordinasi dan kerjasama
antara FKTPdengan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL) sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi
medis dan kompetensinya.

2) Indikator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik

(RRNS) dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut:

RRNS = jumlah rujukan kasus non spesialistik x 100

jumlah rujukan FKTP

Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah perbandingan

jumlah Peserta yang dirujuk dengankasusnon spesialistikdengan
jumlahseluruh Peserta yang dirujuk oleh FKTP dikali 100 (seratus).

3) Jumlah rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah jumlah

Peserta yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk dalam jenis

21
 penyakit yang menjadi kompetensi dokter di FKTP sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan atau berdasarkan
kesepakatan antara PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi dengan
memperhatikan kemampuan pelayanan FKTP dan progresivitas
penyakit yang merupakan keadaan khusus pasien dan/atau
kedaruratan medis, serta dituangkan secara tertulis dalam berita
acara kesepakatan yang menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian kerja sama.

4) Jumlah rujukan FKTP adalah total jumlah Peserta yang dirujuk ke

FKRTL oleh PIHAK KEDUA.

c) Rasio Peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)

1) Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) merupakan

indikator untuk mengetahui kesinambungan pelayanan penyakit kronis
yang disepakati oleh PARA PIHAK terhadap Peserta Prolanis.

2) Indikator Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP dihitung

dengan formulasi perhitungan sebagai berikut:

RPPB= jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung x 100

jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP

Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP adalah perbandingan

jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung ke FKTP dengan jumlah
Peserta Prolanis terdaftar di PIHAK KEDUA dikali 100 (seratus).

3) Jumlah Peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP adalah jumlah Peserta

JKN yang terdaftar dalam Prolanis (per nomor identitas Peserta) yang
mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan, baik di dalam
gedung maupun di luar gedung, tanpa memperhitungkan frekuensi
kedatangan Peserta dalam satu bulan.

4) Jenis penyakit kronis yang termasuk dalam Prolanis yang dihitung dalam
indikator adalah penyakit Diabetes Melitus dan Hipertensi atau sesuai
dengan kesepakatan antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

5. Target Pemenuhan Komitmen Pelayanan

a) Target pemenuhan Indikator Komitmen Pelayanan

1) Angka Kontak (AK)

Target pemenuhan angka kontak oleh PIHAK KEDUA sebesar paling sedikit
150‰ (seratus lima puluh permil) setiap bulan.

2) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

Target pemenuhan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik oleh PIHAK
KEDUA sebesar kurang dari 5% (lima persen) setiap bulan.

22
3) Rasio Peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)

Target pemenuhan Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP, sebesar

paling sedikit 50% (lima puluh persen) setiap bulan.

Tabel

Target Pemenuhan Indikator Komitmen Pelayanan

No Nama Indikator Target Indikator
1 Angka Kontak (AK) ≥ 150 per mil
Rasio Rujukan Rawat Jalan
2 < 5%
Non Spesialistik (RRNS)
Rasio Peserta Prolanis Rutin
3 ≥ 50%
Berkunjung Ke FKTP (RPPB)

b) Penyesuaian besaran kapitasi berdasarkan pencapaian target indikator

komitmen pelayanan bagi FKTP, sebagai berikut:

1) Indikator yang mempengaruhi besaran pembayaran kapitasi adalah

indikator Angka Kontak (AK), Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS), dan Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB).

2) Apabila 3 (tiga) target indikator komitmen pelayanan tercapai, maka

PIHAK KEDUA menerima pembayaran kapitasi sebesar 100%
(seratus persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan.

3) Apabila 2 (dua) target indikator komitmen pelayanan tercapai, dan 1

(satu) indikator lainnya tidak mencapai target indikator, maka PIHAK
KEDUA menerima pembayaran kapitasi sebesar 95% (sembilan puluh
lima persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan.

4) Apabila 1 (satu) target indikator komitmen pelayanan tercapai dan 2

(dua) indikator lainnya tidak mencapai target indikator, maka PIHAK
KEDUA menerima pembayaran kapitasi sebesar 92,5% (Sembilan
puluh dua koma lima persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan.

5) FKTP yang tidak memenuhi seluruh target indikator komitmen

pelayanan, maka PIHAK KEDUA menerima pembayaran kapitasi
sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari norma kapitasi yang
ditetapkan.

c) Dalam hal pemenuhan target indikator komitmen pelayanan menyebabkan

besaran tarif kapitasi lebih rendah dari standar tarif kapitasi minimal yang telah
ditetapkan oleh Menteri, maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar
tarif kapitasi minimal.

Tabel
Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan

No Jumlah Pencapaian Target Indikator % Pembayaran

23
 Zona Tidak Aman Zona Aman
1 0 3 100%
2 1 2 95%
3 2 1 92.5%
4 3 0 90%

d. Mekanisme pelaksanaan perhitungan pemenuhan komitmen pelayanan:

1) Penilaian terhadap indikator pemenuhan komitmen pelayanan dilakukan

setiap bulan.

2) Penyesuaian pembayaran kapitasi atas pemenuhan target indikator

komitmen pelayanan dimulai pada bulan ke-4 sejak penerapan pembayaran
kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan berdasarkan hasil penilaian
rata-rata pencapaian indikator komitmen pelayanan 3 (tiga) bulan sebelumnya.

Contoh:
Rata-rata penilaian bulan 1, 2, 3 digunakan untuk membayar kapitasi pada
bulan 4, 5, 6, dan seterusnya

3) Penilaian terhadap pencapaian indikator Rasio Kunjungan Rumah (RKR)

dihitung berdasarkan penilaian setiap bulan dan dilakukan monitoring dan
evaluasi setiap 3 (tiga) bulan, serta diakumulasikan dalam 1 (satu) tahun.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

.A Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan

kapitasi, yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah
Peserta terdaftar di PIHAK KEDUA sesuai ketentuan pendaftaran Peserta di
FKTP yang berlaku

2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar

berdasarkan pilihan Peserta.

3. Ketentuan mutasi tambah kurang Peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian FKTP;

- Apabila Peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari FKTP ke

FKTP lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada
FKTP yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya.

.b Peserta baru

- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan,

dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

- Perhitungan kapitasi dengan penambahan Peserta baru yang

masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada
bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan

24
 pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya tanpa dikenakan
sanksi ganti rugi keterlambatan pembayaran kapitasi.

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan

selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

5. Penyesuaian norma penetapan besaran tarif kapitasi dalam hal terjadi

penambahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya tenaga
kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang
mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, diberlakukan pada bulan berikutnya
setelah PIHAK KEDUA memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA

6. Apabila terjadi keterlambatan pemberitahuan dan/atau tidak ada pemberitahuan

dari PIHAK KEDUA, terhadap terjadinya pengurangan ketersediaan sumber
daya manusia khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana
dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran
kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, penyesuaian
norma penetapan besaran tarif kapitasi diberlakukan sejak terjadinya
pengurangan.

7. Kelebihan pembayaran kapitasi akibat kejadian sebagaimana angka 6

diatas,akan dikompensasikan pada pembayaran kapitasi bulan berikutnya.

8. Kelebihan pembayaran non kapitasi karena incorrect claim (ketidaksesuaian

Klaim) atau hasil audit akan dikompensasikan pada pembayaran kapitasi dan
atau non kapitasi bulan berikutnya.

9. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non kapitasi

dituangkan dalam berita acara yang disepakati oleh PARA PIHAK.

10. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi untuk
pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun jejaringnya,
diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
dengan kelengkapan administrasi berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.

11. Tagihan pelayanan nonkapitasi yang diajukan secara kolektif sebagaimana

di atas dibuat terperinci permasing-masing pemberi pelayanan baik PIHAK
KEDUA maupun Jejaringnya.

B. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan

lainnya kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja
setelah berkas diterima lengkap;

C. Terhadap pelayanan non kapitasi yang diberikan oleh Jejaring Faskes kepada
Peserta, PIHAK PERTAMA membayarkan langsung klaim non kapitasi kepada
Jejaring Faskes.

D. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.

25
E. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf D dikecualikan bagi pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan sebelum berlakunya Peraturan
Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

F. Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada huruf D
terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

G. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup
Perjanjian ini;

H. Nomor rekening pembayaran dana kapitasi JKN dibayarkan dengan mekanisme

sistem Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) secara elektronik.

I. Tagihan non kapitasi dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dibayarkan
ke rekening , sebagai berikut:

Rekening Atas Nama :…………………

Nama Bank :…………………
Nomor Rekening JKN :…………………
Nama Bendahara JKN:…………………

J. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada Jejaring Faskes melalui mekanisme

transfer bank ke nomor rekening masing-masing Jejaring Faskes sebagaimana pada
Lampiran 3 Perjanjian ini.

K. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan
kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes.

L. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes sebesar
Netto setelah dikurangi biaya administrasi bank dan pajak sesuai ketentuan yang
berlaku.

26
 Lampiran 2 Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

.A Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP):

b. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di FKTP
c. pelayanan promotif preventif kesehatan perorangan;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh
bidan atau dokter;
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
g. rehabilitasi medik dasar;
h. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
i. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
j. Pelayanan Program Rujuk Balik;
k. Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis;
l. Home visit sesuai kebutuhan medis.

.2 Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis

non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama yang dilakukan di FKTP sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK).

27
 .3 Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. premedikasi;
d. kegawatdaruratan oro-dental;
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi);
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit;
g. obat pasca ekstraksi;
h. tumpatan komposit/GIC;
i. Skeling Gigi

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) bagi Klinik dengan fasilitas rawat inap

1. Jenis pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP):

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif selama
masa perawatan;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama selama
masa perawatan;
g. persalinan per vaginam tanpa penyulit.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan
Praktik Klinis (PPK).

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile JKN
yang ditetapkanPIHAK PERTAMA(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Digital Mobile JKN;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/ pemberian
tindakan/obat;

28
 d. Setelah mendapatkan pelayanan, Peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
f. Bila diperlukan Peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila Peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan dan pasca melahirkan, maka
pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan pemeriksaan
ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka FKTP
akan memberikan surat rujukan ke FKRTL yang bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Surat rujukan ke FKRTL berlaku 1 (satu) kali untuk diagnosa dan tujuan rujukan yang
sama dalam periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan;
j. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan
PIHAK PERTAMA;
k. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam sistem informasi
perekaman data pelayanan peserta pada FKTP yang diberikan PIHAK PERTAMA.

2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Klinik dengan fasilitas rawat inap

a. Peserta datang ke FKTP yang memiliki fasilitas rawat inap;

b. Faskes dapat melayani Peserta yang terdaftar maupun Peserta yang dirujuk dari
FKTP lain;
c. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile JKN;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Digital Mobile JKN;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, Peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes;
g. Faskesmelakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke FKRTL bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

29
 Lampiran 3 Perjanjian
Nomor :
Nomor :

STANDAR PELAYANAN PENANGANAN PENGADUAN PESERTA

Standar Pelayanan Penangangan Pengaduan Peserta

1. Secara Langsung

Waktu
Level
Sejak Sampai dengan Penanganan Syarat
Pengaduan
Pengaduan

Peserta Peserta mendapat hijau Hari yang sama Penanganan

menyampaikan jawaban Pengaduan tidak
pengaduan secara memerlukan
langsung (lisan) di masukan dari unit
Kantor lain
Cabang/Kabupaten
/Kota/Pos

Peserta Peserta mendapat hijau Hari yang sama Penanganan

menyampaikan jawaban pengaduan tidak
pengaduan secara memerlukan
langsung (lisan) di masukan dari unit
Kantor lain
Cabang/Kabupaten
/Kota Kedeputian
Wilayah/Kantor
Pusat

Peserta Peserta mendapat kuning Respon awal: hari Penanganan

menyampaikan jawaban yang sama Pengaduan
pengaduan secara memerlukan
Penyelesaian:
langsung (lisan) di masukan dari unit
Maksimal 3 hari
Kantor Cabang/ lain
kerja
Kabupaten/Kota
Kedeputian
Wilayah/Kantor
Pusat

Peserta Peserta mendapat kuning Respon awal: hari Penanganan

menyampaikan jawaban yang sama Pengaduan
pengaduan secara memerlukan
Penyelesaian:
langsung (lisan) di masukan dari unit
Maksimal 3 hari
Kantor Cabang/ lain
kerja
Kabupaten/Kota
Kedeputian

30
 Waktu
Level
Sejak Sampai dengan Penanganan Syarat
Pengaduan
Pengaduan

Wilayah/Kantor
Pusat

Peserta Peserta mendapat merah Respon awal: hari Penanganan

menyampaikan jawaban yang sama, Pengaduan
pengaduan secara maks.3 hari kerja memerlukan
langsung (lisan) di masukan dari unit
Penyelesaian:
Kantor Cabang/ lain
Maksimal 30 hari
Kabupaten/Kota
kerja
Kedeputian
Wilayah/Kantor
Pusat

Peserta Peserta mendapat merah Respon awal: hari Penanganan

menyampaikan jawaban yang sama, Pengaduan
pengaduan secara maks.3 hari kerja memerlukan
langsung (lisan) di masukan dari unit
Penyelesaian:
Kantor Cabang/ lain
Maksimal 30 hari
Kabupaten/Kota
kerja
Kedeputian
Wilayah/Kantor
Pusat

2. Secara Tidak Langsung

Waktu
Level
Sejak Sampai dengan Penanganan Syarat
Pengaduan
Pengaduan

Peserta
Penanganan
menyampaikan
Pengaduan tidak
pengaduan secara Peserta mendapat Maksimal 3 hari
hijau memerlukan
tertulis di Kantor jawaban kerja
masukan dari unit
Cabang/Kabupaten
lain
/Kota

Peserta
menyampaikan Penanganan
pengaduan secara Pengaduan tidak
Peserta mendapat Maksimal 3 hari
tertulis di hijau memerlukan
jawaban kerja
Kedeputian masukan dari unit
Wilayah/Kantor lain
Pusat

Peserta Peserta mendapat kuning Maksimal 3 hari Penanganan

31
 menyampaikan
Pengaduan
pengaduan secara
memerlukan
tertulis di Kantor jawaban kerja
masukan dari unit
Cabng/Kabupaten/
lain
Kota

Peserta
menyampaikan Penanganan
pengaduan secara Pengaduan
Peserta mendapat Maksimal 3 hari
tertulis di kuning memerlukan
jawaban kerja
Kedeputian masukan dari unit
Wilayah/Kantor lain
Pusat

Peserta
menyampaikan - respon awal
pengaduan secara Peserta mendapat maks 3 hari kerja
merah
tertulis di jawaban
Kedeputian
Wilayah

32
 Lampiran 4 Perjanjian
Nomor :
Nomor :

JEJARING FASKES

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN FKTP PIHAK KEDUA

1. Rumah Bersalin (RB) .........

 Nama Penanggungjawab:
 Alamat praktik :
 Surat Ijin Operasional :
 Nomor telepon :
 Nama Bank :
 Nomor rekening :
 Rekening Atas Nama :
 NPWP :

2. Bidan .........
a. Nama Penanggungjawab:
b. Alamat praktik :
c. Surat Ijin Praktik :
d. Nomor telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP :

3. Laboratorium .........
1. NamaPenanggungjawab:
2. Alamat praktik :
3. Surat Ijin Operasional :
4. Nomor telepon :
5. Nama Bank :
6. Nomor Rekening :
7. Rekening Atas Nama :
8. NPWP :

33
4. Apotek ............
1. NamaPenanggungjawab:
2. Alamat praktik :
3. Surat Ijin Operasional :
4. Nomor telepon :
5. Nama Bank :
6. Nomor rekening :
7. Rekening Atas Nama :
8. NPWP :

5. Dst............

34
 Lampiran 5 Perjanjian
Nomor :
Nomor :

JEJARING FASKES

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PIHAK KEDUA

UNTUK MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR .....

ANTARA
BPJS KESEHATAN DENGANKEPALA PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

.1 ……(nama orang yang bertandatangan),

Nomor KTP .….., Alamat …… bertindak untuk dan atas nama…… (nama praktek bidan,
nama rumah bersalin, nama laboratorium, apotek);
.2 ……(nama orang yang bertandatangan),
Nomor KTP .….., Alamat …… bertindak untuk dan atas nama…… (nama praktek bidan,
nama rumah bersalin, nama laboratorium, apotek);
.3 ……(nama orang yang bertandatangan),
Nomor KTP .….., Alamat …… bertindak untuk dan atas nama…… (nama praktek bidan,
nama rumah bersalin, nama laboratorium, apotek);
.4 ……(nama orang yang bertandatangan),
Nomor KTP .….., Alamat …… bertindak untuk dan atas nama…… (nama praktek bidan,
nama rumah bersalin, nama laboratorium, apotek);
.5 dst

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan
Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJSKesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yangmembentuk jejaring harus
ditandatangani olehunsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”

2. Pasal 32 A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan Menteri
KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan
Nasional, mengatur sebagai berikut:

35
“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan olehjejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS
Kesehatanmembayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanantersebut kepada jejaring
Fasilitas Kesehatan.”

36
 Lampiran 6 Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU NAMA DI
NO TANGGAL DIAGNOSA TANGAN
PESERTA PESERTA RUJUK
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

37
 Lampiran 7 Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

NO LENGTH OF
NAMA DI
NO TANGGAL KARTU DIAGNOSA STAY KET.
PESERTA RUJUK
PESERTA (LOS)

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

38