TEMPLATE PERHITUNGAN UNIT COST

UNIT GAWAT DARURAT

Periode bulan :
Unit Pelayanan/InstalasiRUANG BERSALIN

1 LOKASI

2 KUNJUNGAN & TARIF PENDAFTAR

3 TARIF DAN JUMLAH TINDAKAN

4 TINDAKAN MEDIK DI RAWAT JALA

(Tingkat Kesulitan, Profesionalisme, Waktu)

5 BREAKDOWN TINDAKAN MEDIK DI RAWAT JALAN

(Pengunaan Banan Medis Habis Pakai dan Alat Medis)

6 BIAYA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

(Obat dan Alat Medis Habis Pakai)

7 BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA

(tidak termasuk jasa pelayanan)

8 BIAYA ALAT RUMAH TANGGA

9 BIAYA ALAT TULIS KANTOR

10 BIAYA PEMELIHARAAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

11 BIAYA PEMELIHARAAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

12 BIAYA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

13 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

14 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

15 PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

16 BIAYA LAIN-LAIN

17 REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BIAYA

18 CATATAN TAMBAHAN
 LOKASI

Luas P x L (M2)
No Nama Gedung Lantai Nama Ruang
Panjang Lebar Luas

1 RUANG BERSALIN 5 RUANG BERSALIN 7.95 5.85 46.5

2 RUANG 503 4.9 3 14.7

3 RUANG 504 5.998 5.934 35.592

4 RUANG 505 7.95 5.85 46.507

5 RUANG 506 4.305 3.55 15.282

6 RUANG OBAT 2.65 2 3.875

7 RUANG LINEN 2.4 1.235 2.964

8 SPOELHOEK 1.9 1.425 2.707

9 RUANG MENYUSUI 2.39 1.85 4.421

10 RUANG EDUKASI 2.65 1.1 2.915

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 KUNJUNGAN DAN TARIF PENDAFTARAN RA

Tarif Jumlah Kunju

No Jenis kunjungan
Kunjungan Jan Feb Mar Apri
1 Umum 2 2 4 6
2 BPJS 75 68 110 98
3 Lain lain
4
5
6
7
8
9
10
ARIF PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Jumlah Kunjungan / Bulan

Jumlah
Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
3 4 2 8 5 4 6 2 48.00
81 98 98 106 96 139 99 110 1,178.00
-
-
-
-
-
-
-
-
1,226.00
Pendapatan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 TARIF DAN JUMLAH TINDAKAN

Tarif
Periode……………………….. Jumlah Tindakan / bulan
Tahun 2019 Total Jumlah
Tarif
No Jenis Tindakan Tindakan
Jumlah Tarif Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1
PASANG INFUS 20,000 82 55 73 68 78 68 90 72 97 96 74 78 931.00

2
PASANG KATETER 30,000 9 5 3 12 9 15 24 24 28 22 19 11 181.00

3
AFF INFUS 15,000 82 55 73 68 78 68 90 72 97 96 74 78 931.00

4
LEPAS KATETER 25,000 9 5 3 12 9 15 24 24 28 22 19 11 181.00

5
PASANG IUD 80,000 3 8 10 6 5 16 19 19 21 20 14 26 167.00

6
PASANG IMPLAN 80,000 2 1 3 3 2 2 7 1 2 6 4 2 35.00

7
PASANG LAMINARIA 200,000 7 4 7 5 5 4 3 6 3 10 7 12 73.00

8
CTG 60,000 37 47 63 56 51 63 72 69 71 76 59 73 737.00

9
DOPPLER 150,000 37 47 63 56 51 63 72 69 71 76 59 73 737.00

10
EKG 100,000 3 4 2 4 6 19.00

11
PERSALINAN NORMAL 1,000,000 11 15 21 11 9 21 43 34 35 34 94 29 357.00

12
PERSALINAN DENGAN PENYULIT 1,350,000 26 32 42 45 42 42 29 35 36 42 35 44 450.00

13
EKSPLORASI PLACENTA 100,000 37 47 63 56 51 63 72 69 71 76 59 73 737.00

14
HECTING PERINEUM 270,000 37 47 63 56 51 63 72 69 71 76 59 73 737.00

15
VAGINAL HYGIENE 35,000 37 47 63 56 51 63 72 69 71 76 59 73 737.00

16
USG KEBIDANAN 200,000 16 14 26 28 24 30 32 25 31 28 14 29 297.00

17
INDUKSI/AKSELERASI PERSALINAN 70,000 26 32 42 42 42 42 29 34 34 42 34 44 443.00

18
INDUKSI DENGAN FOLLEY CATHETER 30,000 0 0 0 3 0 0 0 1 2 0 1 0 7.00
TINDAKAN PEMASANGAN TRANSFUSI
19
DARAH 170,000 5 5 8 6 5 4 4 6 10 15 14 9 91.00

20
TRANSFUSI DARAH 650,000 5 5 8 6 5 4 4 6 10 15 14 9 91.00

21
MINIMAL CARE 20,000 77 70 172 131 145 171 169 162 215 159 175 1,646.00

22
WOUND TOILET SEDANG 50,000 3 4 2 4 6 19.00

23
-

24
-

25
-

26
-

27
-

28
-

29
-

30
-

31
-

32
-

33
-

34
-

35
-

36
-

37
-

38
-

39
-

40
-

41
-

42
-

43
-

44
-

45
-

46
-

47
-

48
-
49 -
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55 -
56 -
57 -
58 -
59 -
60 -
61 -
62 -
 TINDAKAN MEDIK

Keterangan
(1) Waktu (mnt) = waktu (jumlah menit) untuk melakukan satu kali tindakan dinilai dalam satuan menit
(2) Profesionalisme = Profesionalisme yang melakukan tindakan dengan kode :
1 = perawat
2 = analis kesehatan
3 = dokter umum
4 = dokter spesialis
5 = dokter subspesialis
Tingkat Kesulitan = tingkat kesulitan untukmelakukan suatu tindakan dibanding dengan seluruh tindakan yang
(3)
ada
Perangkingan dari 1 sampai 10
Paling Mudah
1----------------------> 10
Paling Sulit

Waktu Profesionali Tingkat

No Jenis Tindakan Tarif BMHP
(menit) sme Kesulitan
1 PASANG INFUS 20,000 10 1.4 3 1,900
2 PASANG KATETER 30,000 10 1.4 2 1,235
3 AFF INFUS 15,000 10 1.4 1 2,320
4 LEPAS KATETER 25,000 10 1.4 1 1,200
5 PASANG IUD 80,000 10 1 4 1,280
6 PASANG IMPLAN 80,000 15 1 6 2,080
7 PASANG LAMINARIA 200,000 15 1.4 4 1,315
8 CTG 60,000 20 1.4 2 2,885
9 DOPPLER 150,000 5 1 2 5,750
10 EKG 100,000 10 1.4 2 5,360
11 PERSALINAN NORMAL 1,000,000 60 1.4 8 5,360
12 PERSALINAN DENGAN PENYULIT 1,350,000 60 1.4 9 1,280
13 EKSPLORASI PLACENTA 100,000 15 1.4 7 3,200
14 HECTING PERINEUM 270,000 20 1.4 7 #REF!
15 VAGINAL HYGIENE 35,000 10 1 2 1,680
16 USG KEBIDANAN 200,000 15 4 4 755
17 INDUKSI/AKSELERASI PERSALINAN 70,000 10 1.4 4 650
18 INDUKSI DENGAN FOLLEY CATHETER 30,000 20 1.4 6 1,990
19 TINDAKAN PEMASANGAN TRANSFUSI D 170,000 10 1.4 4 2,200
20 TRANSFUSI DARAH 650,000 120 1.4 2 1,200
21 MINIMAL CARE 20,000 10 1 3 2,620
22 WOUND TOILET SEDANG 50,000 10 1+4 3 2,830
23 0 - -
24 0 - -
25 0 - -
26 0 - -
27 0 - -
28 0 - -
29 0 - -
30 0 - -
31 0 - -
32 0 - -
33 0 - -
34 0 - -
35 0 - -
36 0 - -
37 0 - -
38 0 - -
39 0 - -
40 0 - -
41 0 - -
42 0 - -
43 0 - -
44 0 - -
45 0 - -
46 0 - -
47 0 - -
48 0 - -
49 0 - -
50 0 - -
51 0 - -
52 0 - -
53 0 - -
54 0 - -
56 0 - -
57 0 - -
58 0 - -
59 0 - -
60 0 - -
61 0 - -
62 0 - -
63 0 - -
64 0 - -
65 0 - -
66 0 - -
67 0 - -
68 0 - -
69 0 - -
70 0 - -
71 0 - -
72 0 - -
73 0 - -
74 0 - -
75 0 - -
76 0 - -
77 0 - -
78 0 - -
79 0 - -
80 0 - -
81 0 - -
82 0 - -
Jumlah Tindakan
(Satu tahun)

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PENGGUNAAN SUMBER DAYA UNTUK PEMERIKSAAN
(Pemakaian Bahan/ Alat Medis Habis Pakai)

Satuan Harga BMHP

Penggunaan
No Nama BMHP per satuan Jumlah Pemakaian BMHP Untuk Melakukan Satu Kali Tindakan
per satu kali Tindakan
Tindakan

PASANG PASANG LEPAS

AFF INFUS
INFUS KATETER KATETER

1 BETADINE CC Rp 80
2 KASSA LEMBAR Rp 200 1
3 MICROPORE LEMBAR Rp 320 1.0
4 HYPAFIX LEMBAR Rp 400 1
5 ALKOHOL SWAB PC Rp 300 1 2
6 JELLY CC Rp 35 1
7 KERTAS CTG LEMBAR Rp 2,200
8 KERTAS EKG LEMBAR Rp 4,200
10 HANDSCOON PASANG Rp 550 1 1 1 1
11 MASKER TALI 1 Rp 650 1 1 1 1
12 IUD 1
13 IMPLAN 1
14
15
16
17
18
19
20
PENGGUNAAN SUMBER DAYA UNTUK PEMERIKSAAN
(Pemakaian Bahan/ Alat Medis Habis Pakai)

Satuan Harga BMHP

Penggunaan
No Nama BMHP per satuan Jumlah Pemakaian BMHP Untuk Melakukan Satu Kali Tindakan
per satu kali Tindakan
Tindakan

PASANG PASANG LEPAS

AFF INFUS
INFUS KATETER KATETER

21
22
23
24
25
26
27
 PERSALINAN
PASANG PASANG PERSALINAN EKSPLORASI
PASANG IUD CTG EKG DENGAN
IMPLAN LAMINARIA NORMAL PENYULIT PLACENTA

1 1 1 2 2 1
2 20 20

1
3
1 1
1
1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1
1
 PERSALINAN
PASANG PASANG PERSALINAN EKSPLORASI
PASANG IUD CTG EKG DENGAN
IMPLAN LAMINARIA NORMAL PENYULIT PLACENTA
PENGGUNAAN SUMBER DAYA UNTUK PEMERIKSAAN
(Pemakaian Bahan/ Alat Medis Habis Pakai)

Satuan
Penggunaan Harga BMHP per
No Nama BMHP per satu kali satuan Tindakan Jumlah Pemakaian BMHP Untuk Melakuk
Tindakan

PASANG
INFUS

1 BETADINE CC 80 -
2 KASSA LEMBAR 200 -
3 MICROPORE LEMBAR 320 -
4 HYPAFIX LEMBAR 400 400
5 ALKOHOL SWAB PC 300 300
6 JELLY CC 35 -
7 KERTAS CTG LEMBAR 2,200 -
8 KERTAS EKG LEMBAR 4,200 -
10 HANDSCOON PASANG 550 550
11 MASKER TALI 1 650 650
12 IUD 1 - -
13 IMPLAN 1 - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
24 - - - -
25 - - - -
26 - - - -
27 - - - -
28 - - - -
29 - - - -
30 - - - -
31 - - - -
32 - - - -
33 - - - -
34 - - - -
35 - - - -
36 - - - -
37 - - - -
38 - - - -
39 - - - -
40 - - - -
41 - - - -
42 - - - -
43 - - - -
44 - - - -
45 - - - -
46 - - - -
47 - - - -
48 - - - -
49 - - - -
50 - - - -
51 - - - -
52 - - - -
53 - - - -
54 - - - -
55 - - - -
56 - - - -
57 - - - -
58 - - - -
59 - - - -
60 - - - -
61 - - - -
62 - - - -
63 - - - -
64 - - - -
65 - - - -
66 - - - -
67 - - - -
68 - - - -
69 - - - -
70 - - - -
71 - - - -
72 - - - -
73 - - - -
74 - - - -
75 - - - -
76 - - - -
77 - - - -
78 - - - -
79 - - - -
80 - - - -
81 - - - -
82 - - - -
 83 - - - -
Total Biaya Medis Habis Pakai 1,900
ah Pemakaian BMHP Untuk Melakukan Satu Kali Tindakan

PASANG LEPAS PASANG

AFF INFUS PASANG IUD
KATETER KATETER IMPLAN

- - - 80 80
- 200 - - 400
- 320 - - -
- - - - 400
- 600 - - -
35 - - - -
- - - - -
- - - - -
550 550 550 550 550
650 650 650 650 650
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
1,235 2,320 1,200 1,280 2,080
 PERSALINAN
PASANG PERSALINAN
CTG EKG DENGAN
LAMINARIA NORMAL
PENYULIT
80 - - 160 160
- - - 4,000 4,000
- - - - -
- - - - -
- - 900 - -
35 35 - - -
- 2,200 - - -
- - 4,200 - -
550 - - 550 550
650 650 650 650 650
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
1,315 2,885 5,750 5,360 5,360
EKSPLORASI HECTING VAGINAL USG
-
PLACENTA PERINEUM HYGIENE KEBIDANAN

80 - - 80 -
- 2,000 - 400 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - 105
- - - - -
- - - - -
550 550 - 550 -
650 650 - 650 650
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
1,280 3,200 - 1,680 755
 INDUKSI TINDAKAN
INDUKSI/AKSE DENGAN PEMASANGAN TRANSFUSI
MINIMAL CARE
LERASI FOLLEY TRANSFUSI DARAH
PERSALINAN CATHETER DARAH
- 80 - - 80
- - - - 400
- 640 - - 640
- - 400 - -
- - 600 - 300
- 70 - - -
- - - - -
- - - - -
- 550 550 550 550
650 650 650 650 650
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
650 1,990 2,200 1,200 2,620
WOUND
TOILET - - - -
SEDANG
80 - - - -
1,000 - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1,100 - - - -
650 - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
2,830 - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
 BIAYA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Harga BMHP Tahun
Nama/Jenis Item BMHP (Obat Saat Ini Asal Total Unit Total Biaya
No Satuan Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
dan Alat Medis Habis Pakai) BMHP
(14) = [Σ (2) s/d
(1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (13] (15) = (1) x (14)
1 0 -
2 0 -
3 0 -
4 0 -
5 0 -
6 0 -
7 0 -
8 0 -
9 0 -
10 0 -
11 0 -
12 0 -
13 0 -
14 0 -
15 0 -
16 0 -
17 0 -
18 0 -
19 0 -
20 0 -
BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA

Keterangan :

Kategori = Kategori profesionalisme : perawat, analis kesehatan, dokter umum, dokter spesialis, dokter subspesialis, atau non medis
Gaji Bulanan = Nilai rupiah gaji pokok yang diterima tetap (flat rate)per bulan
Kompensasi = Nilai rupiah yang diterima atas insentif, upah lembur, THR, tunjangan-tunjangan, dll diluar gaji pokok dan jasa pelayanan

TAHUN ………
Status Tingkat JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
No Nama Unit Kerja Jabatan Pendidikan Kategori Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas
PNS Honorer
Terakhir Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 TOTAL GAJI Januari - Desember
DESEMBER JAN- DES
Total Gaji (Bulanan dan
Gaji Kompensas
Gaji Bulanan Kompensasi Kompensasi)
Bulanan i
- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 BIAYA ALAT RUMAH TANGGA

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Nama/Jenis Item Alat Rumah Satuan Saat Tahun …….
No Satuan Ini Total Unit Total Biaya
Tangga Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13](15) = (1) x (14)

1 0 -

2 0 -

3 0 -

4 0 -

5 0 -

6 0 -

7 0 -

8 0 -

9 0 -

10 0 -

11 0 -

12 0 -

13 0 -

14 0 -

15 0 -

16 0 -

17 0 -

18 0 -

19 0 -

20 0 -
 BIAYA ALAT TULIS KANTOR

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Nama/Jenis Item Alat Tulis Satuan Saat Tahun …….
No Satuan Total Unit Total Biaya
Kantor Ini Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13] (15) = (1) x (14)
1 0 -
2 0 -
3 0 -
4 0 -
5 0 -
6 0 -
7 0 -
8 0 -
9 0 -
10 0 -
11 0 -
12 0 -
13 0 -
14 0 -
15 0 -
16 0 -
17 0 -
18 0 -
19 0 -
20 0 -
 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember

Tahun …….
No Nama/Jenis Pemeliharaan Alat Medis Total Biaya
Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0
 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember

Nama/Jenis Pemeliharaan Alat Non Tahun …….
No Total Biaya
Medis Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0
 BIAYA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember

Nama/Jenis Pemeliharaan Tahun …….
No Total Biaya
Gedung dan Bangunan Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

Keterangan :
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik
Biaya
Nama Aset Tetap/ Alat Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Penyusutan per
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Tahun
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

Keterangan :
Alat Non Medis = Mebel, Alat Dapur, Kantor, komputer, dll, yang tidak digunakan untuk melakukan tidakan medik
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik
Biaya
Nama Aset Tetap/ Alat Non Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Penyusutan per
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Tahun
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Luas Dibangun Kondisi Nilai Bangunan UE Biaya Penyusutan

No Nama Gedung / Bangunan
Lantai Tahun Bangunan\ Per Tahun
(Rp) (tahun)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 BIAYA LAIN
(Untuk biaya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan Januari- Desember

Tahun……
No Keterangan Biaya Total Biaya
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]

1 Fotocopy 0

2 Surat Kabar 0

3 Pengiriman Surat Dinas 0

4 Solar 0

5 Bensin 0

6 Gas Elpiji 0

7 Telepon 0

8 Listrik 0

9 Sanitasi Bangunan 0

10 Linen Pegawai 0

11 Biaya Program Divisi 0

12 Iklan 0

13 Diklat 0

14 Perjalanan Dinas 0

15 ……. 0

16 ……. 0

17 ……. 0

18 ……. 0

19 0

20 0
 REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BIAYA

Januari-Desember
No Jenis Pendapatan
Pendapatan (Rp)
1 pendapatan karcis -
2 pendapatan tindakan -
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Januari-Desember
No Jenis Biaya
Biaya (Rp)
1 Biaya Bahan Medis Habis Pakai -
2 Biaya Sumber Daya Manusia -
3 Biaya Alat Rumah Tangga -
4 Biaya Alat Tulis Kantor -
5 Biaya Pemeliharaan Alat Medis -
6 Biaya Pemeliharaan Alat Non-Medis -
7 Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan -
8 Biaya Penyusutan Alat Medis -
9 Biaya Penyusutan Alat Non-Medis -
10 Biaya Penyusutan Gedung -
11 Biaya Lain-lain -
TOTAL -
 CATATAN TAMBAHAN

No Catatan