DINAS KESEHATAN KAB.

PERSETUJUAN UMUM Nama :

BENGKULU TENGAH DAN Tgl. Lahir :
PENGKAJIAN AWAL
PUSKESMAS SUKARAMI JL. No. RM :
PASIEN RAWAT JALAN
Bengkulu-Kepahyang. Kec. Jenis Kelamin :
(DIISI PERAWAT/ BIDAN)
Taba Penanjung Km28 No. BPJS :
Puskesmassukarami Alamat :
Km28@gmail.com No. HP :

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Setiap Pasien Yang mendapat pelayanan di Puskesmas Sukarami setuju untuk:
1. Bersedia dilakukan pemeriksaan dan Tindakan medis sesuai indikasi penyakitnya serta Mendapat informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
2. Berhak Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas dan mematuhinya
3. Berhak Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
4. Berhak Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
5. Berhak Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
6. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
7. Mendapat penjelasan mengenai alur pelayanan, pendaftaran, rujukan, dan tarif pelayanan (untuk pasien umum)
8. berkewajiban untuk memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur.
9. berkewajiban untuk mematuhi segala intsruksi dokter, bidan, dan perawat untuk proses penyembuhan
10. Menyelesaikan pembayaran yang telah ditentukan (pasien umum)
Sukarami,…………………………..

( )
1. Keluhan utama ....................................................... 9. Asesment risiko jatuh (Get Up and Go)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan
2. Riwayat penyakit dahulu duduk di kursi apakah pasien tampak tidak
 Hipertensi  Hepatitis
seimbang (sempoyongan/ limbung)?
 Jantung  Diabetes
 Ya
 TB paru  Ginjal
 Tidak
 Opname di RS ..........
 Lain-lain ........................................................... b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
4. Riwayat alergi (obat, makanan) meja atau benda lain sebagai penopang saat
 Tidak akan duduk?
 Ada ...................................................................  Ya
5. Kebiasaan: Rokok  Ya  Tidak  Tidak
Alkohol  Ya  Tidak Hasil assessment:
Obat tidur  Ya  Tidak  Tidak Berisiko : jika Tidak ditemukan point (A) dan
Olahraga  Ya  Tidak (B)
6. Kendala dalam pelayanan  Risiko rendah : jika Ditemukan pada salah satu
Adakah keyakinan/ pantangan point (A) atau (B)
 Ada  Tidak ada  Risiko tinggi: jika Ditemukan point (A) dan (B)
Jelaskan:................................................................
10. Analisa Masalah Keperawatan/ Kebidanan
Kendala komunikasi  Ada  Tidak ada  Jalan napas tidak efektif
Jelaskan : ...............................................................  Pola napas tidak efekti
 Perubahan nutrisi
8. Asesmen nyeri (untuk pasien dewasa atau anak
 Kurang/lebih cairan
yang mampu berkomunikasi
 Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit
Apakah pasien merasakan nyeri
 Ya  Tidak  Ganguan komunikasi verbal
Pencetus : ..........................................................  Gangguan pola tidur
Kualitas:  Tekanan  Terbakar  Melilit  Nyeri
 Tertusuk  Diiris  Mencengkeram  Intoleransi aktivitas
Lokasi : ..........................................................  Konstipasi/ diare
Skala........................................(berdasarkan skala nyeri)  Cemas
 Hipertermi/ hipotermi
 Lain-lain

11. Triase dan Tanda Vital

TD: T : GCS: E M V
Waktu
 Terus menerus HR: TB :
 Hilang timbul RR: BB:

Perawat Yang Melakukan Kajian Tanda Tangan Pasien

Tanggal :
Jam :
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

PEMERIKSAAN DOKTER
Tanggal: S/

Jam :

O/

A/

P/

EDUKASI PASIEN

EDUKASI PASIEN
Telah diinformasian kepada pasien / keluarga mengenai
 Penyuluhan Kesehatan
 Hasil pemeriksaan
 Tidakan medis, pengobatan dan risikonya
 Komplikasi yang mungkin terjadi

Penerima informasi Pemberi informasi

(.................................................) (.................................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang