UNIT : …………………………………… Tanggal : ……………………………. Jam ..........

WIB
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PENGKAJIAN AWAL Label Identitas Pasien
Nama :
BLUD UPTD PUSKESMAS PASIEN RAWAT JALAN Tgl. Lahir :
CIKAKAK L/P
FORMJln.
ISIAN DOKTER
Raya Cisolol KM.7 Palabuhanratu Alamat :
(DIISI DOKTER) No. RM :
ANAMNESIS (S)
1. Keluhan Utama …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang …………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Terdahulu …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

1. Keadaan Umum : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
2. Kepala : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
3. Mata : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
4. Leher : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
5. THT : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
6. Paru : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
7. Jantung : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
8. Abdomen : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
9. Extremitas : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
10. Kulit : Normal Abnormal ……………………………………………………………….
11. …………………….. : Normal Abnormal ……………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O)

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P)

DIRUJUK : GIZI SANITASI TB/KUSTA LAIN2 ……………………….……..

EDUKASI :

Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Pasien/Keluarga

( ………………………………………….) ( …………………………………………. )
UNIT : ………………………………………………………… Tanggal : …………………………………. Jam ........................ WIB

Kajian Awal : PERAWAT/BIDAN Auto anamnesis Allo anamnesis dengan : ………………………….

1. Keluhan Utama ……………………………………………………….. 8. ASESMEN NYERI (Untuk pasien dewasa atau anak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang …………………………………... yang mampu berkomunikasi)
……………………………………………………………….………………… Apakah pasien merasakan nyeri ?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ya Tidak
Hipertensi Hepatitis Jantung Pencetus : ………………………………………………………………
Diabetes TB Paru Ginjal Kualitas : Tekanan Terbakar Melilit
Oname di RS ............................ X Tertusuk. Diiris
Lain-lain …………………………………. Mencengkeram
4. Riwayat Alergi Ada Tidak Lokasi : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………. Skala .................................. (berdasarkan skala nyeri)
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien anak)
Spontan Operasi. Di RS …………..…..
Cukup bulan Kurang bulan BB Lahir
…….…gr
Panjang badan lahir ........... cm
Riwayat vaksinasi dasar BCG. Hepatitis
DPT Campak Polio
Lanjutan : …………………………………………..
Kebiasaan : Rokok Ya Tidak
Alkohol Ya Tidak Waktu : Intermitten Hilang timbul
Obat tidur Ya Tidak
Olahraga Ya Tidak 9. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
6. TANDA VITAL a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk
▪ Tensi : mmHg Nadi : x/m di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
▪ RR : x/m BB : Kg (sempoyongan / limbung)
▪ Suhu : C TB : cm Ya Tidak
IMT : b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
Pengetahuan tentang penyakit ini : duduk?
Tidak tahu Tahu Ya Tidak
Perawatan / tindakan yang dilakukan :
Mengerti Tidak mengerti No Hasil Kajian Penialian / Pengkajian
1. Tidak Beresiko Tidak Ditemukan Point
Adakah keyakinan / pantangan ? (A) dan (B)
Tidak ada Ada 2. Resiko Rendah Ditemukan pada salah
Jelaskan : satu point (A) dan (B)
Kendala komunikasi : Tidak ada Ada 3. Resiko Tinggi Ditemukan point (A) dan
Jelaskan : (B)
Yang Merawat di rumah : Tidak ada Ada
Jelaskan :

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Bersihkan jalan nafas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
Perubahan nutrisi kurang / lebih cairan Menganjurkan pasien untuk makan teratur
Keseimbangan cairan & elektrolit Menganjurkan pasien untuk minum hangat
Gangguan komunikasi verbal Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8
Pola nafas tidak efektif gelas
Resiko infeksi / sepsisgangguan integritas kulit / Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
jaringan Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
Gangguan pola tidur Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
Nyeri Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur
Intoleransi aktifitas setelah obat habis
Cemas Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
Hipertermi / hipotermi …………………………………………………………………………….
Konstipasi/diare
Lain - lain

Petugas yang melakukan pengkajian

( ……………………………………………… )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CIKAKAK Badan
Layanan Umum Daerah
Jl. Raya Cisolok KM.07- Palabuhanratu Telepon : (0266)6446486 e-mail :
puskesmascikakak2017@gmail.com Kecamatan Cikakak - Kode
Pos 43365

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA LENGKAP : ............................................................... Jenis Kelamin : L/P
NIK/No.KTP : ............................................................... Ttl : ...............................................................
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [64] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
Occlusi
47 : Normal Bite / Cross Bite / Step Bite 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81]
To
rus Palatinus : Tidak ada/ kecil/ sedang / besar / multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada/ sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi Palatum
: dalam / sedang / rendah
Diastema : tidak ada / ada :
Gigi Anomali : Tidak ada / ada :
Lain-lain :
D : ……. M : …….. F : …….
Foto rontgen :

Pemeriksa : Tanggal Pemeriksaan Tanda tangan Pemeriksa

Drg. ……………………… ……/……../……………… ............................................................