PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
I N D RAM AY U
4
5
2
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI 1
Nomor : 474 / / Pem. 4

Yang bertanda tangan dibawah ini , Lurah Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : YAKOBUS
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Ternate,25 – 11 - 1958
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Tanjung Pura No. 22 Rt/Rw: 09/02
Kel.Kepandean Kec/Kab.Indramayu

Nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Kepandean Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu yang berdomisili di lingkungan Rt. 009 Rw. 002.
Surat Keterangan ini untuk keperluan : IDENTITAS DIRI.
Surat Keterangan Ini berlaku salama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikelurkan
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Indramayu, 04 Agustus 2017

LURAH KEPANDEAN

H. SAMSUDIN, S.Pd.I
NIP. 19611012 198603 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
I N D RAM AY U
4
5
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI 2
1
Nomor : 474/ / - Pem.
4

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : Ir. ASRORI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 09 Pebruari 1966
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Asal : Jl. Gn. Tengger No. 24 Blok 16 Rt. 04 Rw. 08
Kelurahan Margadadi Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu
Alamat Sekarang : Jl. Let. Jend. Suprapto Rt. 04 Rw. 01 Kelurahan Kepandean
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu.
Nomor KTP/NIK : 3212150902660002

Nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Kepandean Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu dan yang berdomisili di lingkungan RT. 04 RW. 01. Surat Keterangan ini untuk
keperluan : IDENTITAS DIRI.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya kepada
yang berwenang harap maklum adanya.

Tanda tangan Indramayu, 25 April 2012

Yang bersangkutan, LURAH KEPANDEAN

.
KAELANI ARDI AGUS SUTADI
NIP. 19601220 198503 1 011