PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Ir. H. Djuanda No. 01 Telp (0234) 272312 Indramayu 45212

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/1959/Skr

Yang bertandatangan di bawa ini adalah :

Nama : H. MOH. ISKAK ISKANDAR, S.Sos., MM
NIP : 19710722 199903 1 004
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN INDRAMAYU
Menerangkan bahwa :

NIK : 3212082604800001
Nama : JUFRI
Tempat, TanggalLahir : Indramayu, 23-06-1981
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Blok Jengkok Barat Rt/Rw: 010/002 Desa Jengkok
Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu

Setelah dilakukan pengecekan bahwa Nomor Induk Kependudukan (NIK) tersebut

di atas adalah benar sesuai dengan Data Base Kependudukan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk persyaratan Calon Pekerja Migran
Indonesia (CPMI) keluar negeri.

Indramayu, 11 Mei 2023

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :

Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Indramayu

H.MOH. ISKAK ISKANDAR. S.Sos.,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19710722 199903 1 004

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.