DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS

BLUD UPT PUSKESMAS MUARA LAKITAN

KECAMATAN MUARA LAKITAN
Jl. Lintas Lubuk Linggau – Sekayu Kelurahan Muara Lakitan
Kabupaten Kecamatan Muara Lakitan Kabupaten Musi Rawas 31666
Puskesmas
Email. pmuaralakitan@gmail.com, No Hp. 085809572926
Musi Rawas Muara Lakitan

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat:
Mewakili *orangtua/anak/istri/suami/… … … … … kami, dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Umur :
Alamat:
No Jenis Informasi Belum Disampaikan Sudah Disampaikan

1 Diagnosis dan terapi penyakit

2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transfortasi rujukan
5 Resiko/penyulit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari
dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda √ dikolom
kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi,
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terekat

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI/MENOLAK untuk dilakukan rujukan
terhadap *saya sendiri/orangtua/anak/istri/suami/… … … … … untuk di rujuk ke Rumah Sakit
………………………………………………………………………………
… ..
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun
Muara Lakitan,
Petugas Pasien/Wali

(.…………………) (……….…………)

Saksi 1 Saksi 2
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS
BLUD UPT PUSKESMAS MUARA LAKITAN
KECAMATAN MUARA LAKITAN
Jl. Lintas Lubuk Linggau – Sekayu Kelurahan Muara Lakitan
Kabupaten Kecamatan Muara Lakitan Kabupaten Musi Rawas 31666
Puskesmas
Email. pmuaralakitan@gmail.com, No Hp. 085809572926
Musi Rawas Muara Lakitan

(………………….) (………………….)