PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA

JL . Tjilik Riwut . Km. 5,5 Nomor 35 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753 Fax. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 445/0857/RSUD/2012

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Dr. ANGGASARI PUJIASTUTI

b. Jabatan : Dokter RSUD Sukamara

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Nama : DESI MUSLIMAINI

b. TTL : Sei. Cab. Barat, 08 Desember 1993
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Pelajar
e. Alamat : Jalan Diponegoro, RT.06, Kec. Pantai Lunci, Kabupaten
Sukamara
f. Keperluan : Untuk Melengkapi Berkas Persyaratan Melanjutkan
Pendidikan

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami dan ditunjang dengan hasil pemeriksaan

Laboratorium, bahwa nama tersebut diatas : HBSAG Negatif

3. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sukamara, 08 Mei 2012

Dokter RSUD Sukamara,

Dr. ANGGASARI PUJIASTUTI

NRPTT.15.1.0049277