LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Perintah Tugas dari Kepala UPTD. Puskesmas Wangi-Wangi Nomor
/………………Tanggal 3 November 2019

Maksud :

Nama : Isiani Ode Alwi AMG

NIP : 19840814 200604 2 015

Jabatan : Nutrisionis Penyelia/IIId

Tanggal : 3 November 2019

Tujuan : Pemantauan Bayi/Balita Resiko Tinggi di Kelurahan Wandoka Utara

Laporan Hasil Perjalanan :

Sebelum Sesudah
Nama/TTL
intervensi Status intervensi Status
BB TB BB TB
Nur Cahaya
< - 2 SD 11,2 >-2 SD
Wandoka Utara, 16/09/2015 10,8 92 92 cm
(Kurus) kg (Normal)

Wangi-Wangi, 3 November 2019

Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas,

Isiani Ode Alwi AMG,

NIP. 19840814 200604 2 015
 DOKUMENTASI

FOTO SEBELUM INTERVENSI:

FOTO SETELAH INTERVENSI:
CONTOH MENU
 KARTU PENERIMA MAKANAN UNTUK PEMULIHAN GIZI

NAMA NUR CAHAYA UMUR (TGL/BLN/THN) : 16/09/2015 (48 BULAN SAAT INTERVENSI)
    JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ORTU RUSMAN 
TANGGA
L BERAT BADAN JUMLAH TTD
(09/10) JAM JENIS MAKANAN MAKANAN JUMLAH
MAKAN DITERIMA DITERIMA SISA
4 Nasi, ikan nugget, sayur sawi dan buah 1 kotak makanan dan
10.42 10,8 Habis
jeruk satu buah/potong
Nasi, ikan, bening bayam dan wortel, 1 kotak makanan dan Habis
5 09.30 satu buah/potong
buah semangka

Nasi, sambal goring kacang, sayur 1 kotak makanan dan Habis

6 10.00 satu buah/potong
bening dan pisang
1 kotak makanan dan Habis
7 11.00 Nasi, ikan, sayur kacang, pisang satu buah/potong
1 kotak makanan dan Habis
8 10.42 Nasi, tempe, sayur asem dan pisang satu buah/potong

Nasi, ikan nugget, sayur sawi dan buah 1 kotak makanan dan Habis
9 09.30 satu buah/potong
pepaya

Nasi, ikan, bening bayam dan wortel, 1 kotak makanan dan Habis
10 10.00 satu buah/potong
buah semangka

Nasi, sambal goring kacang, sayur 1 kotak makanan dan Habis

11 11.00 satu buah/potong
bening dan pisang
1 kotak makanan dan Habis
12 10.42 10,7 Nasi, ikan, sayur kacang, pisang satu buah/potong
13 09.30 Nasi, tempe, sayur asem dan pisang 1 kotak makanan dan Habis
 satu buah/potong

Nasi, ikan nugget, sayur sawi dan buah 1 kotak makanan dan Habis
14 10.00 satu buah/potong
pepaya

Nasi, ikan, bening bayam dan wortel, 1 kotak makanan dan Habis
15 11.00 satu buah/potong
buah semangka

Nasi, sambal goring kacang, sayur 1 kotak makanan dan Habis

16 10.42 satu buah/potong
bening dan pisang
1 kotak makanan dan Habis
17 09.30 Nasi, ikan, sayur kacang, pisang satu buah/potong
Nasi, tumis tahu tempe, sayur bayam, 1 kotak makanan dan Habis
18 10.00 pepaya satu buah/potong
Nasi, tempe, sayur asem dan pisang 1 kotak makanan dan Habis
19 11.00 satu buah/potong
Nasi, tumis tahu tempe, sayur bayam, 1 kotak makanan dan Habis
20 10.42 10,8 pepaya satu buah/potong

Nasi, ikan, bening bayam dan wortel, 1 kotak makanan dan Habis
21 09.30 satu buah/potong
buah semangka

Nasi, sambal goring kacang, sayur 1 kotak makanan dan Habis

22 10.00 satu buah/potong
bening dan pisang
Nasi, tumis tahu tempe, sayur bayam, 1 kotak makanan dan Habis
23 11.00 pepaya satu buah/potong
Nasi, tempe, sayur asem dan pisang 1 kotak makanan dan Habis
24 10.42 satu buah/potong
Nasi, tumis tahu tempe, sayur bayam, 1 kotak makanan dan Habis
25 09.30 pepaya satu buah/potong
26 10.00 Bubur kacang hiaju+kacang merah 1 mangkok Habis
27 11.00 11 Bubur kacang hiaju+kacang merah 1 mangkok Habis
28 10.42 Bubur kacang hiaju+kacang merah 1 mangkok Habis
29 09.30 Bubur kacang hiaju+kacang merah 1 mangkok Habis
30 10.00 Bubur kacang hiaju+kacang merah 1 mangkok Habis
31 11.00 Bubur kacang hiaju+kacang merah 1 mangkok Habis
1 10.42 11,2 Bubur kacang hiaju+kacang merah 1 mangkok Habis
2 09.30 Bubur kacang hiaju+kacang merah 1 mangkok Habis

CATATAN (DIISI OLEH PETUGAS)

NAMA ANAK  NUR CAHAYA
UMUR  48 BULAN
JENIS KELAMIN  PEREMPUAN
NAMA ORTU  RUSMAN
NAMA PPG  ISIANI ODE ALWI, AMG

Makanan Pemulihan Gizi yg

MINGGU KE- JUMLAH YG DIBERIKAN KELUHAN
Dimakan

F 75 (TIAP 2 JAM)
1 Makanan padat & buah TIDAK ADA
110 ml

F 100 (TIAP 3 JAM)

2 Makanan padat & buah TIDAK ADA
250 ml

F 100 (TIAP 4 JAM/ MAKS. TIDAK ADA

3
3X SEHARI) 250 ml
Makanan padat & buah

4 - Makanan padat & buah TIDAK ADA

5 - Makanan padat & buah TIDAK ADA

 CATATAN (DIISI OLEH PETUGAS)

NAMA  NUR CAHAYA

UMUR  48 BULAN
JENIS KELAMIN  PEREMPUAN

NAMA ORTU RUSMAN

STATUS
MINGGU KE- BB TB LILA
BB/U BB/TB TB/U
< - 2 SD < - 2 SD < - 2 SD
1 10,8 92 13
(Kurang) (Kurus) (Pendek)
< - 2 SD < - 2 SD < - 2 SD
2 10,7 92 13,1
(Kurang) (Kurus) (Pendek)
< - 2 SD < - 2 SD < - 2 SD
3 10,8 92 13,2
(Kurang) (Kurus) (Pendek)
< - 2 SD >-2 SD < - 2 SD
4 11 92 13,3
(Kurang) (Normal) (Pendek)
< - 2 SD >-2 SD < - 2 SD
5 11,2 92 13,4
(Kurang) (Normal) (Pendek)