LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Perintah Tugas dari Kepala UPTD. Puskesmas Wangi-Wangi Nomor
/………………Tanggal 4 November 2019

Maksud :

Nama : Sri Dermawan, S. Gz

NIP : 19911212 201903 2 010

Jabatan : Nutrisionis Ahli Pertama/IIIa

Tanggal : 4 November 2019

Tujuan : Pemantauan Bayi/Balita Resiko Tinggi di Kelurahan Wandoka Utara

Laporan Hasil Perjalanan :

Nama/TTL Sebelum Sesudah

Status
intervensi Status intervensi
BB TB BB TB
Nazrullah
< - 3 SD < -1 SD
Wandoka Utara, 23/03/2019 5,2 60,2 6,2 62,5
(S. KURUS) (NORMAL)

Wangi-Wangi, 4 November 2019

Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas,

Sri Dermawan, S. Gz
NIP. 19911212 201903 2 01
 DOKUMENTASI

FOTO SEBELUM INTERVENSI:

FOTO SETELAH INTERVENSI:

CONTOH MENU
 Bubur saring bayam+ikan dan Evoo

Pure Alpukat Bubur saring beras merah+telur dan Evoo

 DAFTAR BAYI-BALITA BERMASALAH GIZI

BB/PB
S.
atau BB/U
PB/T Pendek
N NAMA INTERVENS BB BB/TB KATEGO
LOKASI TTL WAKTU B
O ANAK I GIZI (kg) (Z (Z (Z RI
(cm)
SCORE SCORE SCORE
) ) )
Wandoka 16/09/201 makan
1 Nur Cahaya menu 4 tahun 10,8 96,1 < - 3 SD < -2SD >-2 SD S. Kurus
Utara 5 siang
Wandoka 23/03/201 makan
2 Nazrullah menu Mp-ASI 5,4 60,2 < - 3 SD < -3 SD >- 2 SD S. Kurus
Utara 9 siang
Muh. Shabir 30/10/201 menu Mp-ASI makan
3 Wandoka 6,5 70 < - 3 SD < -3 SD >- 2 SD S. Kurus
Usman 8 11 bulan siang

Wangi – Wangi, 1 Oktober 2019

Tenaga PelaksanaGizi

Sri Dermawan, S. Gz
NIP. 19911211 201903 2 010
KARTU PENERIMA MAKANAN UNTUK PEMULIHAN GIZI
 NAMA NAZRULLAH  UMUR (TGL/BLN/THN) : 28/03/2019 (6 BULAN SAAT INTERVENSI)
    JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ORTU LA KANDO/ WA UNA 
TANGGA
L BERAT BADAN JUMLAH TTD
(09/10) JAM JENIS MAKANAN MAKANAN JUMLAH
MAKAN DITERIMA DITERIMA SISA
BUBUR SARING KC. MERAH,
HANYA
KUAH IKAN, BENING SAWI
10.30 1 MANGKOK BAYI HABIS 5
4 SARING, SARI BUAH JERUK
SDM
SUNKIST
5 BUBUR BAYAM CAMPUR IKAN + 1 MANGKOK BAYI
09.56 SETENGAH
EVOO, PURE ALPUKAT & 1 GELAS 60ml
6 BUBUR BAYAM CAMPUR IKAN + 1 MANGKOK BAYI
10.00 SETENGAH
EVOO, PURE ALPUKAT & 1 GELAS 60ml
7 BUBUR BAYAM+TELUR+EVOO, SETENGAH
11.10 2 MANGKOK BAYI
PISANG RAJA HALUS
8 BUBUR BAYAM+TELUR+EVOO, SETENGAH
11.22 2 MANGKOK BAYI
PISANG RAJA HALUS
BUBUR KC. SETENGAH
9 12.30 MERAH+BAYAM+TELUR, 2 MANGKOK BAYI
PISANG HALUS
10 BUBUR KC. HIJAU+TELUR, SETENGAH
10.39 2 MANGKOK BAYI
PISANG HALUS
BUBUR KC. SETENGAH
11 11.28 MERAH+BAYAM+TELUR, 2 MANGKOK BAYI
PISANG HALUS
12 BUBUR KC. HIJAU+TELUR, SETENGAH
10.58 2 MANGKOK BAYI
PISANG HALUS
13 11.48 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
14 12.35 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
15 13.00 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
16 14.00 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
17 13.00 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
18 08.00 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
19 10.00 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
20 10.00 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
21 11.22 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
22 12.30 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
23 10.39 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
24 11.28 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
25 10.58 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
26 11.48 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
27 12.35 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
28 11.22 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
29 12.30 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
30 10.39 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
31 11.28 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
1 10.58 MANDIRI/ PENDAMPINGAN
2 11.48 MANDIRI/ PENDAMPINGAN

CATATAN (DIISI OLEH PETUGAS)

NAMA ANAK  NAZRULLAH
UMUR  6 BULAN
JENIS KELAMIN  LAKI-LAKI
NAMA ORTU  LA KANDO/ WA UNA 
NAMA PPG  SRI DERMAWAN, S.Gz

Makanan Pemulihan Gizi yg

MINGGU KE- JUMLAH YG DIBERIKAN KELUHAN
Dimakan

F 75 (TIAP 2 JAM) MAKANAN LUMAT (MP-ASI) MUNTAHKAN

1
60 ml SARI BUAH MAKANAN

F 100 (TIAP 3 JAM) MAKANAN LUMAT (MP-ASI)

2 TIDAK ADA
135 ml SARI BUAH

F 100 (TIAP 4 JAM/ MAKS. MAKANAN LUMAT (MP-ASI) TIDAK ADA

3
3X SEHARI) 135 ml SARI BUAH

F 100 (TIAP 4 JAM/ MAKS. MAKANAN LUMAT (MP-ASI) TIDAK ADA

4
3X SEHARI) 135 ml SARI BUAH

F 100 (TIAP 4 JAM/ MAKS. MAKANAN LUMAT (MP-ASI) TIDAK ADA

5
3X SEHARI) 140 ml SARI BUAH
 CATATAN (DIISI OLEH PETUGAS)

NAMA NAZRULLAH
UMUR 6 BULAN
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI

NAMA ORTU LA KANDO/ WA UNA

STATUS
MINGGU KE- BB TB LILA
BB/U BB/TB TB/U
< -3 SD
1 < -2 SD < -3 SD (S.
5,2 KG 60,2 cm 10,5 (BGM/S.
(KURUS) PENDEK)
KURUS)
< -3 SD
< -3 SD (S.
2 5,4 KG 60,5 cm 10,5 (BGM/S. - 2 SD PENDEK)
KURUS)
< -3 SD
< -3 SD (S.
3 5,4 KG 61 cm 11 (BGM/S. - 2 SD PENDEK)
KURUS)
- 3 < -3 SD (S.
4 5,7 KG 61,7 cm 11,5 - 2 SD PENDEK)
SD

<- 2 SD < -1 SD < -3 SD (S.

5 6,2 KG 62,5 cm 11,5
(KURUS) (NORMAL) PENDEK)